Im Fokus

Das Jahr der Pflegenden und der Hebammen hat die WHO 2020 ausgerufen – eine überfällige Würdigung von Berufen, die Menschen in entscheidenden Phasen ihres Lebens begleiten! Das aktuelle Verständnis der Pflege als Berufsbild ist jedoch relativ jung. Davor oblag die Versorgung von Kranken, Alten und Bedürftigen meist den Frauen der eigenen (Groß-)Familie.

Bereits in der Antike – der Zeit der alten Griechen und Römer von etwa 1.200 vor Christus bis 500 nach Christus – war die Beobachtung und ganzheitliche Wahrnehmung von Kranken ein wesentlicher Bestandteil der Behandlung. Es galt, die Grundbedürfnisse des Menschen zu erfassen und zu unterstützen – ganz im Sinne der Kernkompetenz der Pflege von heute. Allerdings erbrachten die Pflegeleistungen in der Antike neben Familienangehörigen vor allem Sklaven.

Mit dem Aufkommen des Christentums verbreiteten sich Gedanken zu Nächstenliebe und Barmherzigkeit als Basis der Fürsorge – Werte, die die Krankenpflege bis heute entscheidend prägen. Organisiert war die Pflege in Form der Diakonie: Die Hilfeleistungen wurden mit „Gottes Lohn“ bezahlt. Es entstanden die ersten Klöster und für Krankenpflege und Heilkunde begann ein neues Zeitalter: Ordensmänner und -frauen übernahmen wesentliche Anteile der Pflege. Auch bei anderen Weltreligionen wie dem im Judentum und dem Islam finden sich frühe Hinweise auf die Ausbildung von Pflegenden oder die Errichtung von Krankenhäusern.

Wärter mit geringem Ansehen

Im Mittelalter (500 bis 1.500 nach Christus) wurde die gesundheitliche Primärversorgung der Menschen von einer ganzen Reihe an Gesundheitsberufen wie Badern, Zahnbrechern, Starstechern, heilkundigen Frauen und Männern sowie Hebammen übernommen. Mit den am Ende des Mittelalters aufkommenden Hexenverfolgungen ging ein Großteil des Wissens, das von den „weisen Frauen“ bewahrt und weitergeben wurde, verloren.

Das Erstarken des Humanismus brachte zu Beginn der Neuzeit große gesellschaftliche Veränderungen mit sich und die ersten Krankenhäuser unserer Vorstellung entstanden. Das Pflegepersonal bestand zunächst vorwiegend aus ungebildeten „Wärtern und Wärterinnen“ – Fachkenntnisse galten als unnötig. Entsprechend schlecht war das Ansehen des Wartpersonals in der Öffentlichkeit, die Arbeitsbedingungen waren schwierig und die Bezahlung schlecht. Gleichzeitig nahm die Medizin einen enormen Aufschwung: Beispielsweise entdeckte Ignaz Semmelweis die Ursache des Kindbettfiebers. Das Desinfizieren der Hände reduzierte die Sterblichkeit der Frauen in den ersten Wochen nach der Entbindung (Wöchnerinnen) enorm.

Kaiserswerth, Florence Nightingale und das Rote Kreuz

In der Folge gewann die Ausbildung von Pflegenden stark an Bedeutung. 1836 wurde in Kaiserswerth eine Bildungsanstalt für evangelische Pflegerinnen gegründet. Neben einer praktischen Ausbildung am Krankenbett wurden theoretische Inhalte wie Anatomie, Arzneimittelkunde sowie Grundlagen der Pflege und der Hygiene gelehrt. Ausgebildet wurden neben Ordensfrauen auch weltliche Schwestern. Einen weiteren Schub erhielt die Entwicklung durch die Reformerin Florence Nightingale. Auch sie war der Überzeugung, dass theoretisches Wissen und das Erlernen praktischer Fähigkeiten die Voraussetzungen guter Pflege seien. Die von ihr gegründete Schule trug nachhaltig zur Professionalisierung des Pflegeberufes bei. Etwa zur selben Zeit begründete Henry Dunant die internationale Rotkreuz- und Rothalbmond-Bewegung, die ebenfalls weltanschaulich und konfessionell unabhängige Krankenpflegeschulen einrichtete. Kurz nach der Jahrhundertwende setzte Agnes Karll in Deutschland die einheitliche Berufsbezeichnung „Krankenschwester“ sowie eine dreijährige Ausbildungszeit durch.

In angloamerikanischen Ländern entstanden bereits ab 1910 erste Hochschulstudiengänge für die Pflege, mit dem Ziel eine akademische und pflegewissenschaftliche sowie eine praktische Ausbildung der Pflegekräfte zu gewährleisten.

Der erste Weltkrieg brachte diese Entwicklung zum Erliegen: Von 1914 bis 1918 wurden Krankenschwestern hinter der Front eingesetzt. Sie versorgten Verwundete, assistierten bei Operationen und arbeiteten in Seuchenlazaretten. Aber auch Kochen, Putzen und Waschen gehörten zu ihren Aufgaben.

Nationalsozialismus: Dunkle Jahre der Krankenpflege

Ab 1933 wurden weltliche und kirchliche Berufsorganisationen im Bereich Pflege unter die Schirmherrschaft der nationalsozialistischen Volkswohlfahrt gestellt. Es entstanden die „NS-Schwesternschaft“ sowie der „Reichsbund Deutscher Schwestern“, die sich am nationalsozialistischen Rollenbild orientierten. Viele Pflegepersonen waren in dieser dunklen Zeit an Verbrechen gegen die Menschlichkeit beteiligt – beispielsweise an Euthanasie, Massenvernichtungen, Zwangssterilisationen und -abtreibungen. Schwestern während der NS-Zeit dienten neben der Volksgesundheit (Gemeindeschwestern), der Krankenhauspflege und der Pflege von Kriegsverletzen auch der krankenpflegerischen Versorgung des Parteiapparates dienten, aber auch der nationalsozialistischen Bevölkerungs- und Rassenpolitik, z.B. in den Heimen des sogenannten Lebensborn-Vereins. Pflegepersonen jüdischer Abstammung oder jene, die politisch unerwünscht waren, wurden aus dem Dienst entfernt.

Ähnliche Entwicklungen nach 1945 in beiden deutschen Staaten

Erst nach den beiden großen Kriegen entwickelte sich die Pflege wieder weiter. In den 1950er Jahren wurde teilweise mit Unterstützung der Besatzungsmächte versucht, die Pflege in Deutschland neu zu positionieren und Anschluss an internationale Entwicklungen zu finden.

Dabei wurde die Professionalisierung der Pflegeberufe in der DDR schneller vorangetrieben als in Westdeutschland: Im Osten wurde die Krankenpflege bereits in den 1950er Jahre in das allgemeine Berufsbildungs- und Facharbeiterwesen integriert. In der BRD blieb sie zunächst weiter außerhalb der allgemeinen Berufsbildungswege. In der DDR wurden außerdem bereits ab 1963 Studiengänge für Medizinpädagogik und Diplomkrankenpflege eingerichtet. In der BRD wurden erst in den frühen 1980ern pflegewissenschaftliche Studiengänge angeboten.

Aber es gab auch viele Parallelen: In Ost und West wurden besondere Qualifikationswege für Leitungsfunktionen und Lehrende in der Krankenpflege installiert. Innerhalb des Berufsstandes bestand jeweils eine starke hierarchische Gliederung und trotz großer Bemühungen blieb der Anteil der männlichen Pflegekräfte bei etwa 10% (Stand 1970). Erst seit den 1990er Jahren ist eine allmähliche Steigerung der Anzahl an Männern in der Pflege zu verzeichnen.

Mit den enormen Fortschritten in der Medizin in den vergangenen Jahrzehnten gehen auch immer größere Anforderungen an die Pflegenden einher. Dem trägt unter anderem die starke Differenzierung in der Fachkrankenpflege Rechnung – beispielsweise mit Intensivpflege und Anästhesie, Kinderkrankenpflege, Stomatherapie oder Onkologie. Das erforderliche Wissen wird dabei immer umfangreicher. Neben einer hohen Fachkompetenz ist deshalb heute die Bereitschaft für lebenslanges Lernen eine zentrale Voraussetzung für den Pflegeberuf.

Wer mehr über die Geschichte der Krankenpflege wissen will, kann im Düsseldorfer Stadtteil Kaiserswerth mit seiner traditionsreichen Diakonissenanstalt ein Pflegemuseum mit einer umfangreichen Sammlung besuchen (https://fliedner-kulturstiftung.de/index.php/das-museum)

Quellen:
Messner Irene: Geschichte der Pflege; Facultas Verlags- und Buchhandels AG, Wien, Österreich 1. Auflage 2017.
Krampe Eva-Maria: Krankenpflege im Professionalisierungsprozess. Die Hochschule 1/2013; verfügbar unter https://www.hof.uni-halle.de/journal/texte/13_1/Krampe.pdf (letzter Zugriff 18.4.2020)

Hoffnung Immunonkologie – das Leben mit der Therapie – Rolle der Pflegekräfte

Die onkologische Fachpflegekraft und Pflegewissenschaftlerin Anja Wesemann, Hamburg, vermittelte Pflegekräften auf einem von Bristol-Myers Squibb veranstalteten Symposium grundlegendes Wissen rund um die Immunonkologie und gab praktische Tipps für den Pflegealltag. Anlass des Symposiums war der Deutsche Krebskongress (DKK), der vom 19. bis 22. Februar 2020 in Berlin stattfand. Der DKK ist der größte und älteste Fachkongress für Krebsmedizin in Deutschland. Er führt onkologisch tätige Experten, Vertreter von Patientenorganisationen, Pflegekräfte und Ärzte zusammen und fördert so die Zusammenarbeit zwischen den Fachdisziplinen. In diesem Jahr stand der DKK unter dem Motto: „informativ. innovativ. integrativ. Optimale Versorgung für alle.“

Anja Wesemann betonte einleitend, dass sich gerade in den letzten Jahren im Bereich der Immunonkologie und onkologischen Pflege viel getan habe. „Jetzt geht es darum, Patienten zu versorgen, die mit einer immunonkologisch behandelten Erkrankung leben, und den Pflegebedarf dieser Patienten zu ermitteln“, so Wesemann. Für Pflegekräfte gelte es, die Besonderheiten der Immunonkologie als neue Säule der Krebstherapie zu erkennen und die Patienten als Experten in eigener Sache vor, während und nach der Behandlung zu unterstützen.

Wie funktioniert die Immunonkologie?

Wesemann gab zunächst einen kurzen Abriss über die Entwicklung der modernen Krebstherapie: Klassische Zytostatika dämmen als Zellgifte die rasche Teilung von Krebszellen über Eingriffe ins Erbgut ein. Dagegen hat die zielgerichtete Therapie die biologischen Eigenschaften von Krebszellen genauer im Blick. Zielgerichtete Medikamente wirken z. B. an Rezeptoren auf der Zelloberfläche und beeinflussen Wachstumssignale, die von diesen in die Zelle hinein gesendet werden. „Small molecules“ (kleine Moleküle) entfalten ihre Wirkung vornehmlich direkt an Signalwegen der Krebszelle, während Angiogenese-Inhibitoren Tumoren den Zugang zu Blutgefäßen verwehren.

Seit 2011 steht der Krebstherapie ein neuer Ansatz zur Verfügung: die Immunonkologie. Das Immunsystem ist zwar prinzipiell selbst in der Lage, Tumorzellen als Angriffsziele zu erkennen und zu zerstören. Jedoch funktioniert dies nicht immer: Tumorzellen können beispielsweise über bestimmte Moleküle, die als Immuncheckpoints bezeichnet werden, gegen sie gerichtete Angriffe des Immunsystems ausbremsen. Immunonkologische Medikamente wirken dieser Immunbremse entgegen. Ihre Wirkung beruht darauf, dass sie bremsende Immuncheckpoints wie CTLA4 (cytotoxic lymphocyte-associated protein A4) oder PD1 (programmed cell death protein 1) auf T-Zellen bzw. dessen „Partnermolekül“ PDL1 (programmed cell death ligand 1) auf Tumorzellen ausschalten können. Die Immunonkologie bekämpft Tumorzellen also nicht direkt, wie etwa Zytostatika oder zielgerichtete Medikamente, sondern stellt das Immunsystem auf Angriffsmodus.

Bei welchen Krebserkrankungen wird Immunonkologie eingesetzt?

Medikamente aus dem Bereich der Immunonkologie werden zur Behandlung unterschiedlichster Tumorarten eingesetzt. Die längste Erfahrung besteht bei der Behandlung des malignen Melanoms, so Wesemann. Hier werden immunonkologische Medikamente auch in Kombination und adjuvant eingesetzt, d.h. um die Vermehrung und Verbreitung von Tumorzellen nach der Operation zu verhindern. Andere Einsatzgebiete sind bestimmte Kopf-Hals-Tumoren, Lungenkarzinom, Hodgkin-Lymphom, Plattenepithelkarzinom der Haut, Urothel- bzw. Harnblasenkarzinom und das Nierenzellkarzinom.

Wichtig zu wissen: Nebenwirkungen der Immunonkologie^{1, 2}

Nebenwirkungen der immunonkologischen Behandlung können insbesondere dann entstehen, wenn eine aktivierte T-Zelle eine gesunde Körperzelle fälschlicherweise als Krebszelle erkennt und diese attackiert. Die durch immunonkologische Medikamente hervorgerufenen Nebenwirkungen werden auch als immunvermittelte Nebenwirkungen bezeichnet. Wesemann betonte, dass „grundsätzlich jedes Organ zu jedem Zeitpunkt von einer immunvermittelten Nebenwirkung befallen sein kann“. Hier kommt Pflegekräften und onkologischem Fachpersonal bei der Aufklärung der Patienten und dem frühzeitigen Erkennen von Nebenwirkungen eine herausragende Rolle zu.

Tabelle: Häufigkeit von immunvermittelten Nebenwirkungen¹

Wie bei den zielgerichteten Tyrosinkinase-Inhibitoren ist ein Ausschlag der Haut auch die häufigste Nebenwirkung immunonkologischer Medikamente; vor allem Juckreiz kann die Patienten stark belasten. Ähnlich wie bei anderen Krebsmedikamenten können auch Durchfall und Pneumonitis zum Problem werden. Dabei sind immunvermittelte Nebenwirkungen stärker ausgeprägt, wenn zwei immunonkologische Medikamente gemeinsam verabreicht werden. Manchmal können Nebenwirkungen sogar erst nach Wochen oder Monaten auftreten. Pflegekräfte sollten daher auch lange nach Beginn der Therapie wachsam sein.

Im Hinblick auf das frühzeitige Erkennen von Nebenwirkungen akzeptierten Patienten Symptomtagebücher eher weniger, berichtete Wesemann. „Wichtiger für Pflegekräfte ist es, Patienten zur Selbstbeobachtung anzuleiten und Patienten selbst in punkto Symptomerkennung zu Experten in eigener Sache werden zu lassen“, betonte die Pflegewissenschaftlerin.

Was sind Herausforderungen für die Pflege im Rahmen der Immunonkologie?

• Der Zeitpunkt des Auftretens von Nebenwirkungen ist bei immunonkologischen Medikamenten nicht genau vorherzusehen. Jedes Organ kann zu jedem Zeitpunkt von immunvermittelten Nebenwirkungen betroffen sein
• Immunvermittelte Nebenwirkungen sind in der Regel reversibel; manche können auch dauerhaft bestehen bleiben (Hormonstörungen durch Funktionsausfälle endokriner Organe wie Hypophyse, Schilddrüse oder Nebennieren – erfordern z. T. eine lebenslange Hormonsubstitution)
• Immunonkologische Therapien werden überwiegend ambulant durchgeführt; umso wichtiger ist die genaue Aufklärung und Information des Patienten in der Praxis und die Verlaufskontrolle bzw. das Monitoring von Nebenwirkungen

Patienten über Nebenwirkungen aufklären und informieren!

Die Schwierigkeit sei, so Wesemann, dass Nebenwirkungen häufig unspezifisch in Erscheinung treten, etwa wenn ein Patient müde oder abgeschlagen ist oder Nebenwirkungen auf andere, durchaus wahrscheinliche Probleme zurückgeführt werden können, zum Beispiel Husten auf eine Lungenentzündung oder auf die Grunderkrankung Lungenkarzinom. Bei der ärztlichen Aufklärung haben sich Patientenkarten bewährt, die es für alle Checkpoint-Hemmer gibt und die in jede Geldbörse passen, erläuterte Wesemann.

Außerdem sind Schulungsmaterialien hilfreich, auf denen Anzeichen und Symptome von Nebenwirkungen vermerkt sind, und die das Pflegepersonal mit Patienten oder Angehörigen bespricht und vermerken kann, wann ein Arztkontakt notwendig ist – beispielsweise dass Patienten bei Durchfall ihren Arzt aufsuchen sollten. Der Patient kann das Material wie eine Art Checkliste für Zuhause verwenden und beispielsweise am Kühlschrank befestigen.

Sinnvoll ist die Verwendung eines Einschätzungs- bzw. Fragebogens, den ein Patient im Wartezimmer ausfüllt und der ein "Distress-Thermometer“ zur Beurteilung der Befindlichkeit beinhalten kann. Solche Materialien unterstützen das Pflegepersonal bei der Pfleganamnese als erstem Ansatz im Rahmen eines Prozesses, der zur Lösungsfindung (Information des Arztes) beiträgt und dessen Ergebnis dann auch überprüft werden sollte.

Tipps zur Pflege bei immunvermittelten Nebenwirkungen

Wesemann kann aus jahrelanger eigener Erfahrung im Umgang mit immunonkologisch behandelten Patienten berichten. Im Rahmen ihres Vortrags gab sie dem zahlreich anwesenden Pflege- und medizinischen Fachpersonal nützliche Tipps zur Pflege wichtiger Nebenwirkungen im Klinik- oder Praxisalltag.

Pflege trockener, schorfiger oder nässender Haut^{3, 4, 5}

Gerade bei Hautproblemen der Patienten sind Pflegekräfte gefordert. Zunächst müsse die Hautsituation durch Inspizieren auf Farbänderungen, Erwärmung, Ödem/Schwellung, Exsudation oder Trockenheit eingeschätzt werden, sagte Wesemann. Die Einteilung des Schweregrads von Nebenwirkungen ist derjenigen bei Tyrosinkinase-Inhibitoren vergleichbar. Der als Nebenwirkung bei einer immunonkologischen Behandlung typische Ausschlag entwickelt sich häufig zu einem entzündlichen Ausschlag. Juckreiz ist ebenfalls typisch, er kann auch nur phasenweise auftreten.

Allgemeine Pflegehinweise:

• Lockere, atmungsaktive Kleidung bevorzugen
• Hautkontakt mit Reizstoffen meiden
• Beachte: mineralische Öle ziehen nicht in die Haut ein; beim Eincremen zunächst ein einziges Produkt verwenden, erst bei Problemen auf ein anderes wechseln
• Sonnenstrahlung meiden
• Haltbarkeit der Pflegemittel prüfen

Bei trockener Haut:

• Auf Feuchtigkeit von innen achten, d.h. ausreichend trinken
• Feuchtigkeit von außen: Harnstoff, Hyaluronsäure oder Glyzerin („weniger ist mehr“)
• Seifenfreies Waschstück (Syndets) oder rasch rückfettende Seife auf Kernseifenbasis verwenden und mit klarem Wasser abspülen
• Nach dem Duschen Körperöle (Mandel- oder Jojobaöl) auf die feuchte Haut einmassieren

Bei schorfiger oder schuppiger Haut:

• Auflagen oder Einreibungen mit Johannis- oder Nachtkerzenöl in die feuchte Haut, z. B. nach dem Duschen
• Ringelblumensalbe
• Abtragung der Krusten durch kühlende Quarkauflagen

Bei nässender Haut

• Auf Luftzufuhr und Trockenheit achten
• Feuchtigkeit aus der Haut holen, am praktikabelsten durch Waschungen oder Auflagen mit Tees aus Eichenrinde, Ringelblume, Stiefmütterchenkraut, Salbeiblättern, schwarzem Tee oder mit gerbstoffhaltigen Badezusätzen (Tannolact^®, Tannosynt^®)

Bei entzündlicher Haut

• Waschungen bzw. Auflagen mit Stiefmütterchenkraut, Ringelblume, Gänseblümchen, Kamillenblüten
• Quarkkompressen

Bei Juckreiz

• Bei Juckreiz empfiehlt Wesemann eine Basishautpflege mit Harnstoff oder Hyaluronsäure, zudem eine Kratzprävention z. B. durch Kürzen der Nägel und Tragen von Fäustlingen, Baumwollhandschuhen
• Auch das Massieren von Hautarealen kann lindernd wirken
• Entspannungsverfahren lassen den Juckreiz in den Hintergrund treten
• Unbedingt zu unterlassen sind lokale Wärmeanwendungen
• Kühle Kompressen oder Auflagen, Kühlelemente oder Kältespray, eine Sprühflasche mit Wasser, Apfelessig oder Malventee können dagegen sehr hilfreich sein, ebenso wie gekühlte Salben, z. B. mit Ringelblume, Johannis- oder Nachtkerzenöl, Aloe vera oder mit Polidocanol
• Wesemann berichtete auch über gute Erfahrungen mit in Wasser verrührtem Stärkemehl

Sollten diese pflegerischen Maßnahmen nicht ausreichend wirken, hilft je nach individueller Situation des Patienten das Auftragen topischer Antiphlogistika oder die Gabe von Antibiotika laut ärztlicher Anordnung.

Pflegeaspekte bei Kortisontherapie

Bei immunvermittelten Nebenwirkungen höheren Schweregrads erhalten Patienten im Allgemeinen Kortikosteroide. Dabei möchten Patienten oft, so Wesemann, aus Angst vor Nebenwirkungen die Einnahme dieser teilweise lebensrettenden Medikamente vermeiden. Pflegefachkräfte können Patienten dahingehend beraten, dass Kortikosteroide bei korrekter Anwendung auf der Haut so gut wie nie mit den typischen Nebenwirkungen einhergehen, die den gesamten Körper betreffen, und höchstens lokale Probleme verursachen können.⁶

Kortisonpräparate sind am besten zu oder nach dem Essen, vornehmlich unzerkaut und mit ausreichend Flüssigkeit zum Frühstück zwischen 6 und 8 Uhr morgens einzunehmen. Wichtig: Hat das Kortisonpräparat seinen Zweck erfüllt, darf es nicht von einem Tag auf den anderen abgesetzt werden, sondern die Dosis muss in der Regel schrittweise über Wochen hinweg ausgeschlichen werden.

Ist eine langfristige Anwendung von Kortisonpräparaten in Tablettenform erforderlich, sollten Pflegende auf mögliche Nebenwirkungen der Kortisontherapie achten, beispielsweise auf Bluthochdruck (Blutdruck messen!), Diabetes mellitus, Magenbeschwerden, Änderung des psychischen Befindens, Augenerkrankungen oder Osteoporose.

Pflege bei Durchfall⁶

Wichtig ist bei Durchfall eine Überwachung bezüglich Häufigkeit, Konsistenz, Menge und Farbe des Stuhlgangs sowie die Einteilung des Schweregrads. Da starker Durchfall im Rahmen einer gelegentlich lebensbedrohenden immunvermittelten Entzündung des Dickdarms (Kolitis) auftreten kann, sollten Patienten einen „Notfallkontakt“ in Klinik oder Praxis erhalten. Durchfall kann aber auch im Rahmen anderer Gesundheitsprobleme, z. B. durch bestimmte Medikamente und bei Nahrungsunverträglichkeiten oder Infektionen auftreten, sodass die Abklärung alternativer Ursachen wichtig ist.

Hinweise für die Pflege

• Patienten sollten bei Durchfall häufige, kleine Mahlzeiten zu sich nehmen
• Nützlich bei Durchfall kann passierte Nahrung oder aus Babygläschen sein
• Die tägliche Trinkmenge sollte mindestens 2-3 Liter betragen, geeignet sind salzhaltige Flüssigkeit, schwarzer Tee, verdünnte Fruchtsäfte mit Salz/Traubenzucker, Sportgetränke ohne Süßstoff, Wasserkakao
• Stopfend wirken u.a. Apfelpektine, getrocknete Heidelbeeren
• Zu empfehlen sind Schleimsuppen, gekochte Wurzeln, gekochtes Gemüse, und Proteine, wie gedünstetes Fleisch/Fisch, Ragout, weiche Eier/Rührei

Fazit – Was kann die Pflege leisten?

Fortschritte in der Onkologie, insbesondere die Immunonkologie, stellen Pflegende vor neue Herausforderungen. Hierbei ist Wissen gefragt. Das Pflegepersonal spielt eine wichtige Rolle insbesondere beim Erkennen und Lindern von Nebenwirkungen der Therapie. Fortbildung trägt dazu bei, im Alltag handlungsfähiger zu sein und somit Fachärztinnen und -ärzte bei delegationsfähigen Leistungen zu unterstützen. Von besonderer Bedeutung ist eine übergreifende interprofessionelle Vernetzung, die einen kollegialen Austausch zwischen verschiedenen Versorgungsbereichen ermöglicht.