Akute Myeloische Leukämie - Therapie

Die AML kann einen sehr schnellen und aggressiven Verlauf haben. Daher ist es wichtig, dass bei der Erstdiagnose der Erkrankung geklärt wird, wie dringlich der Beginn einer Therapie ist. Wenn beispielsweise Beschwerden wie eine Leukostase oder eine entgleiste Gerinnung vorliegen, muss sofort mit einer Therapie begonnen werden, da diese Zustände akut lebensbedrohlich sein können. In anderen Fällen kann die Erkrankung zunächst noch genauer untersucht und es können die möglichen Therapieoptionen besprochen werdenONKOPEDIA Onkopedia Leitlinie Akute Myeloische Leukämie (AML). https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/akute-myeloische-leukaemie-aml/@@guideline/html/index.html Stand Januar 2021, Abgerufen am 20.10.2021

Bei jungen Erkrankten ist die Prüfung fertilitätsprotektiver Maßnahmen ein wichtiger Punkt. Da die Therapie der AML die Fruchtbarkeit beeinträchtigen kann, ist es unter Umständen sinnvoll, Eizellen bzw. Spermien vor der Therapie zu gewinnen und einzufrieren.DEUTSCHE GESELLSCHAFT FÜR HÄMATOLOGIE UND MEDIZINISCHE ONKOLOGIE (DGHO) Gesundheitspolitische Schriftreihe der DGHO. Vom Krebs geheilt, aber nicht gesund. https://www.dgho.de/publikationen/schriftenreihen/junge-erwachsene/dgho_gpsr_xi_de_0971_web-1.pdf Abgerufen am 20.20.2021

Bei der Entscheidung für eine bestimmte Therapie spielen vor allem zwei Faktoren eine Rolle. Zum einen der molekulargenetische Status der erkrankten Person, also welche Mutationen bei ihr vorliegen. Zum anderen die körperliche „Fitness“, die vom Alter, dem Allgemeinzustand und evtl. vorliegenden Komorbiditäten geprägt wird.

In diesem Fall besteht die Therapie in der Regel aus drei Stufen:

In der Theorie lässt sich die intensive AML-Therapie in drei Behandlungsphasen gliedern:

1. Induktionstherapie: Erreichen einer Remission und Wiederherstellung einer normalen Hämatopoese
2. Konsolidierungstherapie: Elimination einer messbaren (minimalen) Resterkrankung (MRD)
3. Erhaltungstherapie: Stabilisierung des Behandlungserfolgs und Verhinderung eines Rückfalls (Rezidiv)

Während und nach diesen Therapien müssen regelmäßige Kontrolluntersuchungen durchgeführt werden, um den Behandlungserfolg zu kontrollieren und somit die Therapie optimal gestalten zu können.

Induktionstherapie und die Gefahr eines schnellen Rezidivs

Das Standard-Induktionschemotherapieverfahren ist für alle AML-Subtypen und Risikogruppen im Wesentlichen eine intensive Chemotherapie nach dem sogenannten 7+3-Schema. Dabei wird 3 Tage ein Arzneistoff aus der Gruppe der Anthracycline (z. B. Daunorubicin, Idarubicin oder Mitoxantron) verabreicht und anschließend 7 Tage der Wirkstoff Cytarabin.

Komplettremissionsraten von 40 bis 80 % mit intensiver Chemotherapie können erreicht werden. Aber die Remission ist meist nicht von Dauer.LEUKEMIA RESEARCH REPORTS, ELSEVIER Almeida AM, et al. Leuk Res Rep 2016;6:1-7. JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY, AMERICAN SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY Röllig C, et al. J Clin Oncol. 2011;29(20):2758-2765.  Ungefähr 50 % der AML-Erkrankten, die nach Induktionstherapie eine komplette Remission erreichen, erleiden innerhalb eines Jahres ein Rezidiv. Besonders ältere Menschen und solche mit ungünstigem, prognostischen Risikoprofil sind betroffen.JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY, AMERICAN SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY Röllig C, et al. J Clin Oncol. 2011;29(20):2758-2765. LEUKEMIA RESEARCH REPORTS, ELSEVIER Burnett AK, et al. Leukemia 2017;31:310-317. BRRITISH JOURNAL OF HAEMATOLOGY, WILEY-BLACKWELL Burnett AK, et al. Br J Haematol 2009;145:318-332. MEDICINE (BALTIMORE), LIPPINCOTT WILLIAMS 6 WILKINS LTD. Chen Y, et al. Medicine Baltimore 2016;95(30):e 4182. ANNALS OF ONCOLOGY, ELSEVIER Röllig C, et al. Ann Oncol 2018;29:973-978. JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY, AMERICAN SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY Freeman SD, et al. J Clin Oncol 2013;31:4123-4131. JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY, AMERICAN SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY Ostronoff F, et al. J Clin Oncol 2015;33:1157-1164.

Ein Rezidiv beruht meist auf dem Vorliegen einer messbaren (minimalen) Resterkrankung (MRD). Das bedeutet, dass einige leukämische Zellen die Induktionstherapie überleben. In diesen können neue Mutationen entstehen und sie können sich epigenetisch verändern (z. B. DNA-Methylierung). RESEARCH REPORTS, ELSEVIER Tuval A, et al. Haematologica 2019;104(5):872-880. GENES, CHROMOSOMES & CANCER, WILEY-BLACWELL Vosberg S, et al. Genes Chromosomes Cancer 2019;58(12):839-849. BLOOD ADVANCES, AMERICAN SOCIETY OF HEMATOLOGY Ravandi F, et al. Blood Adv. 2018;2(11):1356-1366.  Diese klonale Evolution und Selektion ist der Auslöser des Rezidivs.GENES, CHROMOSOMES & CANCER, WILEY-BLACKWELL Vosberg S, et al. Genes Chromosomes Cancer 2019;58(12):839-849.  RESEARCH REPORTS, ELSEVIER Landau DA, et al Leukemia 2014;28(1):34-43.

Eine Postremissionstherapie (Konsolidierung und Erhaltungstherapie), die die Remission zunächst vertiefen und dann erhalten kann, ist entscheidend, um die Gesamtüberlebenszeit bei Menschen mit AML zu verbessern.

Konsolidierungstherapie – allogene Stammzelltransplantation bietet eine Chance auf Heilung

Derzeitige Konsolidierungstherapien beschränken sich im Wesentlichen auf eine weitere Chemotherapie oder eine allogene Stammzelltransplantation. Die aktuelle Therapieempfehlung zu Konsolidierungstherapien richtet sich vor allem nach der individuellen Fitness und den Empfehlungen der ELN (European LeukemiaNet).BLOOD REVIEWS, AMERICAN SOCIETY OF HEMATOLOGY Döhner H. et al. Diagnosis and management of AML in adults: 2017 ELN recommendations from an international expert panel. Blood 2017;129(4):424–447 https://doi.org/10.1182/blood-2016-08-733196  Diese besagt, dass Erkrankte mit günstigem Risikoprofil eine Chemotherapie erhalten sollten. Erkrankte mit intermediärem oder schlechtem Risikoprofil sollten eine Stammzelltransplantation bekommen.

Nur die allogene Stammzelltransplantation kann eine Chance auf Heilung bieten.CANCERS, MDPI Lipof JJ, et al Cancers 2018;10(6):179. Aber nicht alle Menschen, insbesondere ältere, sind für eine Stammzelltransplantation geeignet. Mögliche Gründe dafür sind z. B.:CANCERS, MDPI Lipof JJ, et al Cancers 2018;10(6):179. BLOOD, AMERICAN SOCIETY OF HEMATOLOGY Venditti A, et al. Blood 2019; 34:963

• frühzeitiges Rezidiv

• Komorbiditäten

• Toxizität und Unverträglichkeitsreaktionen nach Induktionstherapie

• fehlende Verfügbarkeit passenden Spendermaterials

Erhaltungstherapie

Für Patient:innen, die nicht für eine Stammzelltransplantation geeignet sind oder die sich dagegen entscheiden, ist eine Erhaltungstherapie indiziert. Das Ziel einer Erhaltungstherapie bei AML ist: bei Erhalt der Lebensqualität durch Elimination leukämischer Restzellen die Remission zu bewahren, das Gesamtüberleben zu verlängern. Als Erhaltungstherapie können je nach Patient:innentyp und Eignung zielgerichtete Therapien oder eine hypomethylierende Substanz (siehe unten) zum Einsatz kommen.

Rezidivtherapie

Sollte die Akute Myeloische Leukämie nach einer abgeschlossenen Konsolidierungstherapie erneut auftreten, wird in der Regel eine Rezidivtherapie vorgeschlagen. Wie diese genau abläuft, ist abhängig von der individuellen Situation der behandelten Person. Eine Rezidivtherapie kann in Form einer erneuten Chemotherapie oder einer (erneuten) Stammzelltransplantation erfolgen oder im Einsatz anderer Medikamente (z.B. hypomethylierende Substanzen) bestehen.

Bei Erkrankten mit einem biologischen Alter über 75 Jahre, schweren Vorerkrankungen und/oder einer ungünstigen Zytogenetik spricht man von „unfitten“ Patient:innen. Das bedeutet, bei ihnen überwiegt das Risiko von schweren Schäden durch eine intensive Chemotherapie die Chance auf eine langfristige Remission deutlich. In diesem Fall werden vornehmlich palliative Maßnahmen empfohlen, die die Lebensqualität der Betroffenen möglichst lange erhalten sollen. Zu diesen Maßnahmen gehören beispielsweise:ONKOPEDIA Onkopedia Leitlinie Akute Myeloische Leukämie (AML). https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/akute-myeloische-leukaemie-aml/@@guideline/html/index.html Stand Januar 2021, Abgerufen am 20.10.2021

Zytoreduktive ambulante Chemotherapie

Bei der zytoreduktiven Chemotherapie werden die Medikamente einer Chemotherapie in geringerer Dosierung eingesetzt. Ziel der Behandlung ist es, die Anzahl der Krebszellen zu reduzieren, ohne die Behandelten mit den teils schweren Nebenwirkungen einer hochdosierten Chemotherapie zu belasten. In der ambulanten Version wird diese Therapie in einer fachärztlichen Praxis durchgeführt, sodass die Behandelten dafür nicht ins Krankenhaus müssen.

Hypomethylierende Substanzen

Hypomethylierende Substanzen (HMA) sind Arzneimittel, die eine DNA-Methylierung verhindern. Bei malignen Erkrankungen wie der AML kommt es zu einer verstärkten DNA-Methylierung, die unter anderem sogenannte Tumorsuppressorgene betrifft. Wird sie durch Medikamente verhindert oder aufgehoben, dann kann dies das Absterben von Tumorzellen bewirken und eine Immunreaktion gegen Tumorzellen auslösen.

Best Supportive Care

Als Best Supportive Care (BSC) wird die Begleitbehandlung von Krebspatient:innen bezeichnet. Sie beinhaltet Maßnahmen, die nicht zur Heilung der Grunderkrankung führen, aber die Lebensqualität der Erkrankten verbessern sollen. Dazu zählen z. B. die Reduzierung der Symptomstärke, die Linderung von Schmerzen, der Erhalt der Alltagskompetenz und die Reduktion von Nebenwirkungen anderer Therapien.

Wenn Kinder und Jugendliche von einer Akuten Myeloischen Leukämie betroffen sind, ist das für die Erkrankten selbst und ihre Familien eine sehr belastende Situation. Dies gilt insbesondere, weil Kinder und Jugendliche potenziell länger von Spätfolgen einer AML betroffen sind, die ihre Lebensqualität einschränken können. So haben etwa die Hälfte der Langzeitüberlebenden mit chronischen Gesundheitsproblemen zu tun und ihr Risiko schwerer, lebensbedrohlicher Erkrankungen (vor allem sekundäre Krebserkrankungen) ist ungefähr dreimal so hoch wie in der Vergleichsbevölkerung.ONKOPEDIA Onkopedia Leitlinie Akute Myeloische Leukämie (AML). https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/akute-myeloische-leukaemie-aml/@@guideline/html/index.html Stand Januar 2021, Abgerufen am 20.10.2021 Diagnose und Therapie erfolgen prinzipiell ähnlich wie bei Erwachsenen.