Indikationen Onkologie

Harnblasenkrebs

Erkrankung

In Deutschland erkranken ca. 29.000 Menschen neu an Harnblasenkrebs.1

Die meisten Tumore werden in einem frühen Stadium diagnostiziert: In rund 70% der Fälle liegen zum Zeitpunkt der Diagnose nicht-muskelinvasive, oberflächliche Harnblasentumore vor.2 Diese sind noch nicht in Muskelschichten der Harnblasenwand eingewachsen.

Die Wahrscheinlichkeit, an Harnblasenkrebs zu erkranken, steigt mit dem Lebensalter. Das mittlere Erkrankungsalter liegt für Frauen bei 75 Jahren und für Männer bei 73 Jahren.1

Ursachen und Risikofaktoren

Als mögliche Risikofaktoren für die Entwicklung von Harnblasenkrebs gelten vor allem:1,3,4

  • Rauchen, sowohl aktiv als auch passiv
    • Tabakkonsum gilt als der wichtigste Risikofaktor: Laut Experten können ca. 30% bis 70% aller Harnblasenkrebserkrankungen auf das Zigarettenrauchen zurückgeführt werden.5
    • Die Schadstoffe, die im Zigarettenrauch enthalten sind, gehen beim Rauchen ins Blut über und gelangen in die Harnblase5
  • Kontakt mit chemischen Stoffen, vor allem bestimmte aromatische Amine und Azofarbstoffe, die in verschiedenen Industriebereichen (z.B. Maler und Lackierer, Gummi-Industrie, Frisöre, Lederverarbeitung) verwendet wurden bzw. noch verwendet werden1,3,5,6
    • Das Harnblasenkarzinom ist bei bestimmten berufsbedingten Risikogruppen (siehe oben) eine anerkannte Berufskrankheit
  • Dauerhafte (chronische) Harnblasenentzündungen
  • Verschiedene Medikamente

Symptome

Harnblasenkrebs gehört zu den Tumorarten, die im Frühstadium meist keine Symptome verursachen. Erste Alarmzeichen können die folgenden Beschwerden sein:3,7,8

  • Meist schmerzlose rötlich-braune Verfärbung des Urins, verursacht durch Blut im Urin (Makrohämaturie)
  • Verstärkter Harndrang, bei dem jeweils nur kleine Mengen Harn häufig entleert werden (Pollakisurie)
  • Schmerzen im Unterleib und in der Nierengegend, insbesondere im fortgeschrittenem Tumorstadium

Diagnose

Besteht der Verdacht auf Harnblasenkrebs, sind die folgenden Untersuchungen von Bedeutung:9,10,11

  • Ultraschalluntersuchung (Sonographie) der Harnblase
  • Blasenspiegelung (Zystoskopie)
    • Die Spiegelung der Harnblase ist die wichtigste Untersuchung für die Diagnose von Harnblasentumoren. Die Blasenspiegelung kann entweder mit Weißlicht oder nach Einspülung (Instillation) eines fluoreszierenden Farbstoffs (Blaulicht; photodynamische Diagnostik; PDD) in die Blase (intravesikal) durchgeführt werden
    • Dabei wird meist mit einem vorher eingebrachten Schmerzgel über die Harnröhre ein dünner biegsamer Schlauch in die Harnblase eingeführt. Eine kleine Kamera am Schlauchende überträgt live Bilder aus dem Inneren der Harnblase an einen Monitor
    • Für die Entnahme größerer Gewebeproben ist die einfache Blasenspiegelung ungeeignet. Dies erfolgt dann im Rahmen der transurethralen Resektion (TUR-B)
  • Urinuntersuchung zum Nachweis von Tumorzellen im Urin (Urinzytologie)
  • Ausbreitungsdiagnostik (Staging)
    • Aus dem Tumor können Krebszellen über die Blut- und Lymphbahnen in andere Organe wandern und dort Tochtergeschwülste bilden (Fernmetastasen). Bei Harnblasenkrebs kann es vor allem zu Fernmetastasen in den Lymphknoten, in der Lunge, Leber und den Knochen kommen12
  • Um die Größe sowie die räumliche Ausbreitung des Tumors im Körper festzustellen, folgen verschiedene weitere Untersuchungen. Nach deren Ergebnis wird die Erkrankung in Stadien eingeteilt (TNM-Klassifikation)

Therapie

Die Behandlung von Harnblasenkrebs richtet sich im Wesentlichen danach, wie weit der Tumor zum Zeitpunkt der Diagnose fortgeschritten ist.11

Allgemein kommen operative Behandlungsmöglichkeiten sowie die Bestrahlung, Chemotherapie, Immunonkologie und Maßnahmen zur Vorbeugung eines Rückfalls in Frage.

  • Transurethrale Resektion13,14,15
    Aus verdächtigen Bereichen der Blasenwand kann der Arzt eine Gewebeprobe entnehmen (Biopsie), die im Pathologielabor unter dem Mikroskop feingeweblich (histologisch) untersucht wird.

    Bei Patienten mit Harnblasenkrebs in einem frühen Stadium, bei denen der Tumor auf die Schleimhaut begrenzt und noch nicht in die Muskelwand eingewachsen ist, kann der Tumor im Rahmen der Blasenspiegelung mit einer elektrischen Schlinge entfernt werden. Diesen Eingriff nennt man transurethrale Resektion der Harnblase (TUR-B).
  • Teilweise oder vollständige Entfernung der Harnblase (partielle oder radikale Zystektomie)13,14,15
    Sofern der Tumor bereits in die Muskelwand der Harnblase eingewachsen ist oder auf benachbarte Organe übergegriffen hat, kann die vollständige Entfernung der Harnblase (radikale Zystektomie) erforderlich sein. Die Harnentleerung erfolgt dann über verschiedene Formen der künstlichen Harnableitung.

    In der Regel müssen in der Operation auch die benachbarte Organe, wie z.B. bei Frauen die Eierstöcke, Gebärmutter, Eileiter und ein Teil der vorderen Scheidenwand und bei Männern die Prostata entfernt werden.

Mehr zu den Grundlagen einer operativen Therapie in der Onkologie lesen Sie unter "Operation".

Je nach Größe und Lage des Tumors sowie in Abhängigkeit von Alter und Gesundheitszustand des Patienten gibt es bei der Entfernung der Harnblase unterschiedliche Techniken, den Harn zu sammeln und abzuleiten.

Unterschieden werden allgemein zwischen Harnableitungen, bei denen16,17,18,19

  • die willkürliche Urinentleerung erhalten bleibt ("trockene", kontinente Harnableitungen)
  • der Urin ständig über spezielle Auffangsysteme ausgeleitet wird ("nasse", inkontinente Harnableitungen)

Zu den heute häufig verwendeten Techniken gehören:16,17,18,19

  • Kontinente Urinableitungen
    • Neoblase: Aus einem großen, ausgeschalteten Dünndarmstück (Ileum) wird eine neue Blase geformt (Ileum-Neo-Blase)
      • Die Ersatzblase befindet sich am selben Ort wie die ursprüngliche Harnblase, und die Entleerung erfolgt über denselben Weg wie bisher. Es fehlt allerdings das Gefühl der vollen Blase, die Patienten müssen daher alle 3 bis 4 Stunden (auch nachts) die Blase durch Bauchpresse entleeren; manchmal ist auch eine Entleerung der Blase durch einen Einmalkatheter notwendig, was die Patienten im Rahmen der uroonkologischen Anschluss-heilbehandlung und Rehabilitation erlernen
    • Pouch-Blase: Aus ausgeschalteten Darmstücken wird ein blasenähnlicher Sammelbeutel (engl. Pouch = Beutel) für den Harn gebildet, in den die beiden Harnleiter eingepflanzt werden
      • Über ein weiteres Darmsegment wird ein urindichtes Ventil in den Nabel eingenäht, über das der Patient mittels Einmalkatheter die Pouch-Blase regelmäßig entleert
    • Mögliche Probleme der kontinenten Harnableitung18
      • Sowohl die Neoblase als auch die Pouchblase verwenden Dünndarmabschnitte. Dadurch bleiben die Eigenschaften des Darms erhalten, was zu Problemen führen kann
      • Dazu gehört die Schleimproduktion, die den Urin trübt und zu Abflussstörungen führen kann
        • Um den Schleim zu verdünnen, helfen reichliches Trinken und ggf. schleimlösende Medikamente wie z.B. Acetylcysteinsäure (ACC)
      • Sollte eine Entgleisung des Säure-Base-Haushaltes im Verlauf auftreten, kann mit der Gabe von Bikarbonat wieder ein ausgeglichenes Verhältnis hergestellt werden
  • Inkontinente Urinableitungen
    • Conduit: Bei einem "Conduit" (lat. conduire: leiten, führen) wird der Urin aus den Harnleitern in ein ausgeschaltetes Dünndarmstück (Ileum) eingenäht (Ileum-Conduit)
      • Dieses Darmstück wird als künstlicher Ausgang (Stoma) direkt über die Haut nach außen geleitet
      • Auf den künstlichen Ausgang wird ein Auffangbeutel aufgeklebt, in den der Urin kontinuierlich hineinfließt. Der Beutel wird vom Patienten in regelmäßigen Abständen entleert
Harnblasenkrebs – Ileum-Neoblase

Ileum-Neoblase

Harnblasenkrebs – Pouch-Blase

Pouch-Blase

Harnblasenkrebs – Ileum-Conduit

Ileum-Conduit

Bei Patienten mit Harnblasenkrebs im fortgeschrittenem Stadium (Einwachsen in die Muskelschicht, muskelinvasiv) kann als Alternative zur vollständigen Entfernung der Harnblase (radikale Zystektomie) eine Strahlentherapie durchgeführt werden.20

Diese erfolgt in der Regel in Kombination mit einer Chemotherapie (Radiochemotherapie) und wird im Anschluss an die Tumorentfernung im Rahmen der Blasenspiegelung (transurethrale Resektion; TUR-B) durchgeführt.20 Dieses Vorgehen wird trimodale Therapie genannt.

Eine Bestrahlung kann zudem auch Symptome lindernd bei Vorliegen von Knochenmetastasen eingesetzt werden.21

Mehr Informationen zu den Grundlagen der Strahlentherapie in der Onkologie erhalten Sie unter "Strahlentherapie"

Eine Chemotherapie zerstört Zellen, die sich schnell teilen, dazu gehören auch Tumorzellen. Die bei einer Chemotherapie eingesetzten Medikamente (Zytostatika) hindern Zellen daran, weiter zu wachsen, indem sie in die Zellteilung eingreifen.

Bei der Behandlung von Harnblasenkrebs gibt es mehrere Möglichkeiten, eine Chemotherapie zu verabreichen:

  • Neoadjuvant: Vor der operativen vollständigen Entfernung der Harnblase (radikale Zystektomie) bei Patienten mit Tumoren, die in die Muskelschicht eingewachsen sind (muskelinvasiv)22
    • Eingesetzt wird meist eine Kombinations-Chemotherapie als Infusion über ein Port-System (i.v.), die in der Regel unter anderem das Zytostatikum Cisplatin enthält
  • Adjuvant:
    • Örtliche (lokale) Gabe: Intravesikale Frühinstallation
      • Im Anschluss an die transurethrale Resektion (TUR-B) bei Patienten mit nicht-muskelinvasivem Tumor, um eventuell nicht entfernte einzelne Tumorzellen zu erfassen und damit das Rückfallrisiko zu senken23
      • Die Chemotherapie wird dabei einmalig 6 bis 24 Stunden nach der TUR-B über einen Katheter direkt in die Harnblase eingespült und verbleibt dort für ca. 2 Stunden.13,23 Dieses Vorgehen findet meist Anwendung bei einem Rezidiv eines oberflächlichen nicht-aggressiven Harnblasentumors
      • Diese Therapie heisst intravesikale (in die Harnblase) frühe Instillationstherapie (Einspülung)
      • Eingesetzt wird meist das Zytostatikum Mitomycin
    • Intravenöse (systemische) Gabe
      • Bei Patienten mit fortgeschrittenem Tumor kann nach der Entfernung der Harnblase (Zystektomie) eine adjuvante Kombinations-Chemotherapie als Infusion in die Vene (i.v.) gegeben werden, die in der Regel unter anderem das Zytostatikum Cisplatin enthält24
  • Palliativ: Zur Linderung von Symptomen bei metastasierter Erkrankung25
    • Eingesetzt wird meist eine Kombinations-Chemotherapie als Infusion in die Vene (i.v.), die in der Regel unter anderem das Zytostatikum Cisplatin enthält

Wenn Sie mehr Informationen zu den allgemeinen Prinzipien der Chemotherapie sowie den typischen Nebenwirkungen und ihrem Management erhalten möchten, lesen Sie unter "Chemotherapie" nach.

Bei Patienten mit einem mittleren und hohen Risiko für einen Rückfall (Rezidiv) bei einem oberflächlichen nicht-muskelinvasiven Harnblasentumor wird die Einspülung (Instillationstherapie) in die Blase (intravesikal) von Bacillus Calmette-Guérin (BCG) durchgeführt.13,26

  • BCG sind abgeschwächte, nicht mehr krankheitsverursachende Tuberkulose-Erreger, die ursprünglich für die Impfung gegen Tuberkulose entwickelt wurden
  • Durch die Spülung der Harnblase mit BCG soll eine immunspezifische Antwort des körpereigenen Abwehrsystems (Immunsystem) aktiviert werden.
  • Die BCG-Instillationstherapie besteht aus:26
    • Induktionszyklus mit 6 BCG-Instillationen in wöchentlichen Abständen
    • Erhaltungstherapie mit jeweils 3 BCG-Instillationen in wöchentlichen Abständen 3, 6 und 12 Monate nach Beginn des Induktionszyklus
    • Bei Hochrisiko-Tumoren weitere 3 BCG-Instillationen in wöchentlichen Abständen jeweils 18, 24, 30 und 36 Monate nach Beginn des Induktionszyklus nach Abwägung von Nutzen und Risiken bzw. Nebenwirkungen

Die immunonkologische Therapie aktiviert das körpereigene Immunsystem, so dass dieses Tumorzellen bekämpfen und zerstören kann.
Bei Patienten mit fortgeschrittenem Krebs der Harnblase können sogenannte Checkpoint-Inhibitoren wie PD-1-Hemmer eingesetzt werden. Diese Medikamente stellen die Fähigkeit spezialisierter weißer Blutkörperchen — sogenannter T-Zellen — wieder her, Tumorzellen zu erkennen und zu attackieren.
Weitere Informationen zur immunonkologischen Therapie mit Checkpoint-Inhibitoren finden Sie im Kapitel "Immunonkologische Therapie".