Krebstherapie

NEBENWIRKUNGEN:
SUPPORTIVE THERAPIE

Eine effektive unterstützende (supportive) Therapie ist heute ein essenzieller Pfeiler des Behandlungskonzepts von Patienten mit Krebserkrankungen.1,2

Damit lassen sich mögliche Nebenwirkungen der verschiedenen Tumortherapien vermeiden, mildern oder behandeln.3

Insbesondere eine Chemotherapie kann Übelkeit und Erbrechen verursachen. Daher ist die vorbeugende (prophylaktische) Gabe von Medikamenten gegen Übelkeit und Erbrechen, sogenannten Anti-Emetika, heute Standard.4,5 Die Auswahl erfolgt basierend auf der Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von Übelkeit und Erbrechen der geplanten Chemotherapie.

Zur Verfügung stehen heute hochwirksame Medikamente mit unterschiedlichen Wirkmechanismen:

  • Serotonin-Rezeptor-Hemmer (5-HT3-Rezeptor-Antagonisten)4,6,7
    • Wirkung über Blockade der peripheren und zentralen Serotonin-Rezeptoren6
    • Verfügbare Substanzen: Granisetron, Ondansetron, Palonosetron und Tropisetron jeweils i.v. und oral6
    • Die geringste wirksame Dosis ist ausreichend
    • Die tägliche Einmalgabe ist ausreichend
    • Eine orale Gabe ist der intravenösen Gabe ebenbürtig
  • Neurokin-1- (Nk1-)-Rezeptor-Hemmer4,6,8
    • Wirkung über Blockade der Neurokin-Rezeptoren6
    • Verfügbare Substanzen:6
      • Aprepitant (oral)
      • Fosaprepitant (i.v.)
      • Netupitant (in fixer Kombination mit Palonosetron
        0,5 mg; NEPA, oral)4
  • Kortikosteroide4,6,9
    • Der brechreizlindernde (antiemetische) Wirkmechanismus ist nicht vollständig geklärt
    • Eingesetzt werden vor allem Dexamethason (oral oder i.v.) und Prednisolon (i.v., oral)
  • Metoclopramid (MCP)4,6
    • Wirkung über Blockade der Dopaminrezeptoren im Zentralnervensystem, peripher Beschleunigung der Magenentleerung
  • Benzodiazepine4,6
    • Keine primäre antiemetische Wirkung, können jedoch durch ihre angstlösende (anxiolytische) Wirkung und ihren beruhigenden (sedierenden) Effekt insbesondere beim antizipatorischen und unstillbaren Erbrechen wirkungsvoll sein.6 Beim antizipatorischen Erbrechen handelt es sich um Erbrechen vor bzw. in Erwartung der Chemotherapie
    • Verfügbare Substanzen: Diazepam, Lorazepam, Midazolam, Alprazolam, Flunitrazepam (jeweils oral)6
antiemetische-prophylaxe antiemetische-prophylaxe

Zusammenfassung der antiemetischen Prophylaxe der akuten und verzögerten Phase8

Informationen zu komplementären und alternativen Verfahren bei Übelkeit und Erbrechen erhalten Sie unter „Komplementärmedizin“.

Entzündungen der Mundschleimhaut (orale Mukositis) können als Begleitsymptome verschiedener Tumorbehandlungen wie einer Chemotherapie oder einer Bestrahlung von Kopf und Hals
auftreten.10

Um die Mundschleimhaut zu schützen, ist eine regelmäßige und konsequente Mund- und Zahnpflege wichtig. Dazu gehören vor allem:11,12

  • Zahnarztbesuch schon vor der Therapie
  • Regelmäßiges Zähneputzen nach jeder Mahlzeit und vor dem Schlafengehen
  • Weiche Zahnbürste (jeden Monat wechseln) und milde, fluoridhaltige Zahnpasta verwenden
  • Reinigung der Zahnzwischenräume mit Zahnseide und/oder Interdentalbürsten
  • Häufige Mundspülungen zur Befeuchtung der Mundschleimhaut, mindestens 4- bis 6-mal täglich, für etwa 1 Minute mit 15 ml Wasser oder isotonischer Kochsalzlösung
  • Nach dem Spülen für 30 Minuten auf Essen und Trinken verzichten
  • Reizungen im Mundbereich vermeiden
    • Rauchen und Alkohol vermeiden
    • Scharfe, säurehaltige und sehr heiße Speisen und Getränke meiden; ebenso scharfkantige, sehr trockene und bröselige Speisen
    • Prothesen möglichst nur kurz tragen

Bei leichten Beschwerden einer Mundschleimhautentzündung können auf der Schleimhaut direkt wirkende Schmerzmittel in Form von Lösungen oder Sprays eingesetzt werden.11 Bei stärkeren Schmerzen sind auch Schmerzmedikamente hilfreich.

Wenn der Patient bei ausgedehnten Entzündungen im Mund und in der Speiseröhre nicht ausreichend Nahrung zu sich nehmen kann, können besondere Produkte wie Trinknahrung oder "Astronautenkost" verordnet werden.10

Wenn dies auch nicht möglich ist, veranlasst der Arzt eventuell die zeitweilige Ernährung über eine Magen- oder Dünndarmsonde oder eine parenterale Ernährung über eine intravenöse Infusion.10

Sofern sich auf die Entzündung der Mundschleimhaut eine Pilzinfektion aufgepfropft hat (siehe "Chemotherapie") kann eine Behandlung mit pilztötenden Mitteln (Antimykotika) meist auch ohne vorhergehenden Erregernachweis im Labor begonnen werden.10

Antimykotika stehen als Lutschtabletten, Lösungen, Kapseln oder Tabletten zur Verfügung.10 Dabei haben sich Medikamente zum Einnehmen als wirksamer erwiesen als solche, die örtlich aufgetragen werden. Denn diese sogenannte systemische antimykotische Behandlung verhindert, dass sich eine Pilzinfektion im gesamten Körper ausbreitet.

Der durch eine Tumortherapie hervorgerufene Durchfall (Diarrhö) ist eine häufige und den Patienten belastende Nebenwirkung, die bei schweren Verläufen lebensbedrohlich sein kann.13 Außer einer Chemotherapie können auch zielgerichtete Therapien und die immunonkologische Therapie Durchfall verursachen.13 Ebenso ist eine Bestrahlung des Dick- und Dünndarms eine mögliche Ursache.14 Aufgrund der Datenlage gibt es keine generelle Empfehlung für eine medikamentöse Prophylaxe des Durchfalls als Standardvorgehen.15 Zur Behandlung hat sich bei unkompliziertem Verlauf von Durchfall unter Chemotherapie oder Bestrahlung die Gabe von Loperamid als Standardtherapie empfohlen.16 Loperamid ist ein im Darm wirksames Opioid, das zur Verlangsamung der Darmbewegungen (Peristaltik) und Verminderung der Sekretion beiträgt. Durchfall während einer immunonkologischen Therapie beruht auf einer überschießenden Immunreaktion, die eine Darmentzündung (Kolitis) hervorrufen kann. Daher muss umgehend der behandelnde Arzt darüber informiert werden. Für das ärztliche Management von immunvermitteltem Durchfall stehen speziell entwickelte Behandlungsalgorithmen und Leitlinien zur Verfügung.

Eine Chemotherapie beeinträchtigt nicht nur Tumorzellen, sondern auch andere Gewebe.17 Dazu gehört vor allem auch das Knochenmark, das die blutbildenden Zellen produziert.

Infolgedessen kann während einer Chemotherapie eine Verminderung von Blutzellen auftreten.18 Dies wird Knochenmarksuppression (lat. Suppression: Unterdrückung, Hemmung) genannt. Betroffen sein können einzelne oder auch alle Zellreihen.

Bei manchen Chemotherapie-Protokollen, beispielsweise bei einer Hochdosis-Chemotherapie, ist zu erwarten, dass die weißen Blutkörperchen (Leukozyten) sehr stark absinken.17 Dann ist die Abwehrfunktion (Immunfunktion) des Körpers eingeschränkt und die Gefahr von Infektionen steigt.

Um dies zu verhindern, können Wachstumsfaktoren gegeben werden.17,19

Wachstumsfaktoren sind körpereigene Botenstoffe, die das Zellwachstum und die Teilungsrate von Geweben steuern.17 Diese verkürzen die Zeit, in der Krebspatienten zu wenige Immunzellen haben.

Wachstumsfaktoren können heute gentechnisch in größeren Mengen hergestellt und als Arzneimittel eingesetzt werden.17 Sie werden als subkutane Injektion oder intravenöse Infusion gegeben.

Es gibt mehrere Wachstumsfaktoren, die die Bildung von weißen Blutkörperchen anregen.17 In der Krebstherapie genutzten Wachstumsfaktoren stimulieren insbesondere die Bildung von Granulozyten und Makrophagen:

  • G-CSF (Granulozyten-Kolonie-stimulierender Faktor)
  • GM-CSF (Granulozyten-/Makrophagen-Kolonie-stimulierender Faktor)

Zu den Blutzellen, deren Bildung im Knochenmark bei einer Chemotherapie gestört sein kann, gehören auch die roten Blutkörperchen (Erythrozyten).20,21

Durch die zu geringe Aufnahme von Sauerstoff kann in Folge eine Blutarmut (Anämie) mit zunehmender Müdigkeit und eingeschränkter Leistungsfähigkeit auftreten.20

Sind diese Symptome stark ausgeprägt, können Bluttransfusionen mit Erythrozyten-Konzentraten notwendig sein oder Betroffene erhalten Erythropoese-stimulierende Agenzien (ESA), die die Bildung von Wachstumsfaktoren anregen.21

Diese Substanzen können die Lebensqualität verbessern und die Häufigkeit notwendiger Bluttransfusionen verringern, jedoch auch Nebenwirkungen verursachen (thromboembolische Komplikationen und Bluthochdruck).21

Akute Infusionsreaktionen können bei verschiedenen Therapien auftreten, die bei einer Krebsbehandlung eingesetzt werden. Dazu gehört insbesondere die Gabe monoklonaler Antikörper im Rahmen einer immunonkologischen Therapie oder zielgerichteten Therapie.

Um dies zu verhindern, können die Patienten zur Vorbeugung vor der Infusion meist eine Prophylaxe mit Paracetamol, Antihistaminika und Kortison erhalten.22

Zur Behandlung einer akuten Infusionstherapie können beispielsweise Epinephrin, Salbutamol, Antihistaminika und Kortison eingesetzt werden.

Hautveränderungen sind ebenfalls typische Nebenwirkungen einiger Tumorbehandlungen,23 insbesondere einer Strahlentherapie, der immunonkologischen Therapie sowie der zielgerichteten Therapie.

  • Management von Hautveränderungen unter der Strahlentherapie24
    • Vorbeugung: Vermeiden von
      • eng anliegender Kleidung
      • rauer Kleidung (z.B. Wolle, Kunstfasern), Baumwolle bevorzugen
      • Nassrasur
      • Heftpflaster
      • starken Massagen, Kratzen
      • Haut reizenden Pflegeprodukten, parfümierten Produkten, Produkten mit Alkohol, Phenolen oder Menthol
      • Schwimmen in chloriertem Wasser oder Salzwasser
      • direkter Sonneneinstrahlung (Tragen von Kleidung und Hüten, Sonnenschutzmittel verwenden)
      • heiße Vollbädern
      • Temperaturextremen (z. B. Heizkissen, heißer Haarföhn, Eispackungen)
      • feuchten Hautfalten
    • Behandlung bei Hautrötung, ähnlich wie Sonnenbrand (Erythem)
      • Häufig Luft an die bestrahlte Region lassen
      • Betroffene Stellen mit lauwarmen Wasser und evtl. milder Seife waschen, trocken tupfen und/oder kühl abföhnen
      • zur Kühlung kühle bis lauwarme feuchte Kompressen (Wasser + NaCl 90% Ringerlösung) auf die betroffene Stelle legen
      • Verwendung spezieller z. B. Panthenol-haltiger Lotionen in den Therapieintervallen
  • Management Akne-ähnlicher Ausschlag (Exanthem), im englischen Sprachgebrauch als "Rash" bezeichnet25,26
    • Vorbeugung:
      • Vermeiden von eng anliegender Kleidung rauer Kleidung (z. B. Wolle, Kunstfasern), Baumwolle bevorzugen
      • UV-Schutz
      • Bei Therapiebeginn Pflege mit rückfettender Basistherapie mit einem harnstoffhaltigen Arzneimittel zur äußerlichen Anwendung auf der Haut mindestens 2 x täglich (Externum /Externa)
      • Mechanische Belastung (Druck, Reibung) vermeiden
    • Therapie:
      • Je nach Schweregrad Antibiotika-haltige Externa, Kortison-haltige Externa, Antibiotika oral
      • Damit wird das Exanthem bei den meisten Patienten zufriedenstellend behandelt, so dass es vollständig abheilt
  • Management Hand-Fuß-Syndrom25,27
    • Vorbeugung:
      • Konsequente rückfettende Hautpflege
      • Verwendung von harnstoffhaltigen Cremes mindestens 2 x täglich
      • Vermeiden von mechanischen und chemischen Belastungen (längerer Kontakt mit Wasser und Reinigungsmittel)
      • Regelmäßige Entfernung von Schweiß mit lauwarmem Wasser
    • Therapie:
      • Kortison-haltige Externa

Sofern die Fatigue durch körperliche Auslöser wie starke Schmerzen, Übelkeit und Erbrechen, Infektionen oder Schlafstörungen bedingt ist, können unter Umständen Medikamente eingesetzt werden.28

Darüber hinaus sind eine psychoonkologische Unterstützung und angepasstes Bewegungstraining sowie eine ausgewogene Ernährung und Entspannungsübungen wichtige Maßnahmen bei der Behandlung der Fatigue.28,29

Komplikationen im Bereich des Knochenskelettes sind häufige und für den Patienten äußerst belastende Ereignisse.30 Sie können entweder bedingt durch die Tumortherapie oder als Folge des Ausstreuens von Tumorzellen in den Knochen auftreten (Knochenmetastasen).

Knochemetastasen können zur einer Zerstörung des Knochens führen und starke Schmerzen sowie Knochenbrüche verursachen.

Um dies wirksam zu behandeln, können vor allem die folgenden Medikamente eingesetzt werden:31,32,33

  • Bisphosphonate

    Bisphosphonate hemmen den Knochenabbau und schützen so vor weiterer Zerstörung durch Knochenmetastasen.

    Bisphosphonate sind als Infusion in eine Vene gegeben oder als Tablette verfügbar.

  • Denosumab

    Eine weitere Möglichkeit des Knochenschutzes bietet die Behandlung mit dem monoklonalen Antikörper Denosumab, der alle vier Wochen subkutan verabreicht wird.

    Denusomab wirkt über eine Blockade der knochenabbauenden Zellen (Osteoklasten).30,33

Bei tumorbedingten Schmerzen bieten effektive Schmerzmedikamente (Analgetika) die schnellste und wirksamste Hilfe.34

Bei entsprechender Verwendung und Indikation führen sie nicht zur Abhängigkeit und sind auch sonst mit vergleichsweise wenigen Nebenwirkungen behaftet.34

Allgemein werden zwei Gruppen von Schmerzmedikamenten unterschieden: 34

  • Opioide, die sich chemisch vom Opium ableiten lassen
  • Alle anderen Schmerzmittel, die als Nicht-Opioide bezeichnet werden

In welcher Reihenfolge die verfügbaren Schmerzmedikamente eingesetzt werden können, hat die Weltgesundheitsorganisation (WHO) in dem sogenannten WHO-Stufenschema beschrieben.32

Zur Gruppe der Nicht-Opioide gehören viele Schmerzmittel, die allgemein häufig zur Therapie von Schmerzen eingesetzt werden.34 Keines dieser Schmerzmittel fällt unter das Betäubungsmittelgesetz.

Eine wichtige Gruppe der Nicht-Opioide sind Medikamente, die entzündungshemmend, fiebersenkend und schmerzlindernd wirken. Sie werden unter der Bezeichnung "Nicht-steroidalen Antirheumatika" zusammengefasst, abgekürzt NSAR.34

Der Begriff erklärt sich daraus, dass diese Medikamente ursprünglich für rheumatische Erkrankungen entwickelt wurden und kein Kortison enthalten.35

Zu den NSAR gehören beispielsweise34

  • Ibuprofen
  • Diclofenac
  • Acetylsalicylsäure (ASS)
  • Indometacin

Zu den möglichen Nebenwirkungen von NSAR gehören vor allem:34,35

  • Beschwerden im Verdauungstrakt
    • Übelkeit und Erbrechen
    • Oberbauchschmerzen
    • Magengeschwüre
    • Nierenschädigung

Paracetamol und Novaminsulfon gehören ebenfalls zur Gruppe der Nicht-Opiode.34,35 Beide Substanzen wirken auch schmerzlindernd und fiebersenkend, aber so gut wie nicht entzündungshemmend.34,35

Opioide wirken schmerzlindernd durch die Bindung an spezifische Rezeptoren, die vor allem im Gehirn und im Rückenmark zu finden sind.35

Damit werden die Weiterleitung und Verarbeitung von Schmerzreizen über die Schmerzbahnen zum Gehirn
blockiert.34

Allgemein wird zwischen schwächeren und starken Opioiden unterschieden.34

Beispiele für schwach wirksame Opioide sind34

  • Tilidin
  • Tramadol

Beispiele für stark wirksame Opioide sind34

  • Oxycodon
  • Morphin
  • Hydromorphon
  • Alfentanil
  • Buprenorphin
  • Methadon
  • Fentanyl
  • Tapentadol

Alle diese Medikamente sind verschreibungspflichtig.34 Zudem fallen alle stark wirksamen Opioide unter das Betäubungsmittel- (BTM) gesetz und bedürfen einer besonderen Verordnung mit BTM-Rezepten.

Opioide verursachen auch bei Langzeitanwendung keine Organschäden und zählen somit in der Onkologie zu den sichersten Medikamenten.34

Trotzdem kann es zu Nebenwirkungen kommen, zu denen vor allem die folgenden gehören:34,36

  • Magen-Darm-Störungen
    • Verstopfung (Obstipation)
      • Wichtig ist daher die frühzeitige vorbeugende Gabe von Abführmitteln (Laxanzien) während der gesamten Zeit der Opiod-Therapie36
    • Übelkeit und Erbrechen, was meist nur zu Beginn der Therapie auftritt
      • Dies kann mit entsprechenden brechreizlindernden Medikamenten (Anti-Emetika) wirksam gelindert werden
  • Störungen des zentralen Nervensystems (ZNS)
    • Bewusstseinsstörungen (Benommenheit)
    • Konzentrationsstörungen
    • Kopfschmerzen
    • Halluzinationen
    • Verstärktes Schmerzempfinden

Nur bei einer zu hohen Dosis und/oder der zu schnellen Gabe von Injektionen oder Tropfen besteht die Gefahr der Störung des Atemantriebs (Atemdepression).34

Das Stufenschema der Weltgesundheitsorganisation (WHO) unterscheidet zwischen schwachen, mittelstarken und starken Schmerzen und empfiehlt für diese drei Stufen bestimmte Medikamente.34,36

Das Stufenschema versteht sich dabei nicht als ein starrer Plan, der zwangsläufig von Stufe 1 bis Stufe 3 durchlaufen werden muss.33,37

Vielmehr sollten die Medikamente eingesetzt werden, die der Patient entsprechend der Stärke seiner Schmerzen benötigt.

WHO-Stufenschema zur Schmerztherapie

WHO-Stufenschema zur Schmerztherapie37

Die übliche Darreichungsform von Opioiden bei chronischen Schmerzen ist die orale Gabe.34,35 Zur Verfügung stehen dafür Tabletten, Kapseln, Tropfen, Brause- oder Lutschtabletten, Sticks, Granulat oder Saft.34,35,38

Die Opioide Fentanyl und Buprenorphin können auch über ein Hautpflaster (transdermal) appliziert werden.34,35

Opioide in Form von Zäpfchen (rektal) können beispielsweise vorübergehend bei Übelkeit und Erbrechen eingesetzt werden, wenn die Einnahme von Tabletten und Tropfen nicht möglich ist.34,35

In diesem Fall können auch subkutane oder intravenöse Dauerinfusionen mit Hilfe von Infusionspumpen sinnvoll sein.34,35 In besonderen Situationen ist auch die rückenmarksnahe (epidurale/intrathekale) Applikation möglich.

Bei den Dauerinfusionen ist die patienten-kontrollierte Schmerztherapie möglich (engl. "Patient Controlled Analgesia";
PCA).34,35 Dabei kann sich der Patient neben der fixen vorgegebenen Dauerapplikation des Schmerzmittels per Knopfdruck nach Bedarf einen zusätzlichen Bolus (schnelle Gabe eines Medikaments innerhalb eines kurzen Zeitraums) verabreichen.

Eine Schädigung des peripheren Nervensystems (periphere Neuropathie), das außerhalb des Zentralnervensystems (ZNS) und Rückenmarks liegt, ist eine häufige Nebenwirkung einiger Chemotherapeutika, insbesondere Platin-Derivaten, Taxanen und Vinca-Alcaloiden, sowie einer immunonkologischen Therapie.39

Die Symptome der so genannten Chemotherapie induzierten peripheren Neuropathie (CIPN) können vielseitig sein:39

  • Schmerzen
  • Missempfindungen (Parästhesien) wie Kribbeln, Taubheitsgefühl
  • Beeinträchtigungen des Vibrationsempfindens

Typisch sind an den Fingerspitzen und/oder Zehen beginnende Symptome, die sich im weiteren Verlauf handschuh- bzw. strumpfförmig ausbreiten. Zudem können auch motorische Störungen wie Lähmungen (Paresen) und Muskelkrämpfe auftreten.

Unter immunonkologischer Therapie können ebenfalls Nervenschäden auftreten. Dazu gehören vor allem:

  • Muskelschwäche
  • Missempfindungen
  • Sensibilitätsstörungen

Um einem Funktionsverlust durch eine CIPN vorzubeugen, wird empfohlen, schon mit Beginn einer potenziell nervenschädigenden Chemotherapie ein entsprechendes Bewegungstraining vor allem der Finger und Zehen durchzuführen.40

Es stehen bisher keine standardisierten medikamentösen Maßnahmen zur Prophylaxe oder Behandlung der CIPN zur Verfügung.40 Zur Therapie kann bei ausgewählten Patienten die Gabe von Antiepileptika oder Antidepressiva (off label) erwogen werden.41 Opioide sind wirksame Medikamente bei Patienten mit neuropathischen Schmerzen.

Für das Management einer immunvermittelten Nervenschädigung sind für den behandelnden Arzt speziell entwickelte Behandlungsalgorithmen und Leitlinien erhältlich.