Indikationen Onkologie

Brustkrebs

Erkrankung

Mit 31% aller Krebsneuerkrankungen ist Brustkrebs (Mammakarzinom) die häufigste Krebserkrankung bei der Frau in Deutschland.1

Jährlich treten rund 70.000 Neuerkrankungen auf.2 Etwa eine von acht Frauen erkrankt im Laufe ihres Lebens an Brustkrebs.1 Fast drei von zehn betroffenen Frauen sind bei Diagnosestellung jünger als 55 Jahre alt.

In Deutschland ist Brustkrebs für 18% aller Krebs-Todesfälle bei Frauen verantwortlich.3 Damit steht die Erkrankung als krebsbedingte Todesursache an erster Stelle, noch vor Darm- und Lungenkrebs.

Trotz gestiegener Erkrankungszahlen sterben jedoch heute weniger Frauen an Brustkrebs als noch vor zehn Jahren: Durch Fortschritte in der Therapie haben sich die Überlebenschancen deutlich verbessert.2

Ursachen und Risikofaktoren

In den meisten Fällen ist es im Nachhinein kaum möglich, eine einzelne Ursache für die Brustkrebserkrankung festzustellen.

Als Risikofaktoren gelten vor allem:2,4,5

  • Höheres Lebensalter
  • Familiäre Vorbelastung (BRCA1/2-Mutation)
  • Dichter Drüsenkörper
  • Eine frühe erste Regelblutung (Menarche) und späte letzte Regelblutung (Menopause)
  • Übergewicht
  • Bewegungsmangel
  • Typ 2-Diabetes
  • Regelmäßiger Alkoholkonsum (schon ein Glas Wein täglich kann das Risiko erhöhen)
  • Rauchen
  • Kurze Stillzeit
  • Hormonersatztherapie gegen Wechseljahresbeschwerden, auch die Einnahme von pflanzlichen Präparaten und Nahrungsergänzungsmitteln mit so genannten Phytohormonen sehen Fachleute kritisch

Bei rund 25% der Brustkrebs-Patientinnen liegt eine familiäre Vorbelastung und/oder ein junges Erkrankungsalter vor.6 Bei ca. 5% findet sich eine genetische Veränderung (Mutation) der Gene BRCA1 und BRCA2. Diese Genveränderung erhöht auch das Risiko für Eierstockkrebs (Ovarialkarzinom).

Bei Verdacht auf einen genetischen Hintergrund der Brustkrebserkrankung kann in einem spezialisierten Zentrum ein Gentest durchgeführt werden.6 Für erblich vorbelastete Frauen gibt es ein engmaschiges Früherkennungsprogramm.

Symptome

In frühen Stadien verursacht Brustkrebs keine Beschwerden oder Schmerzen. Dennoch gibt es einige Anzeichen und Veränderungen, die auf Krebs hindeuten können und die vom Arzt abklärt werden sollten.

Dazu gehören vor allem7

  • Neu aufgetretene Knoten, Verdichtungen oder Verhärtungen in der Brust oder der Achselhöhle
  • Bisher nicht aufgefallene Form- oder Größenunterschiede der Brüste
  • Einziehung und/oder Absonderungen aus einer Brustwarze
  • Einziehungen der Brusthaut an einer Stelle, "Apfelsinenhaut" oder kleine punktförmige Grübchen in der Haut
  • Neu auftretende, nicht abklingende Hautrötung oder -schuppung
  • Einseitige brennende Schmerzen oder Ziehen

Diagnose

Bei Verdacht auf Brustkrebs wird der Arzt verschiedene Untersuchungen veranlassen.

Dazu gehören:8

  • Krankengeschichte (Anamnese) und klinische Untersuchung (Tasten)
  • Röntgenuntersuchung der Brust (Mammographie)
    • Damit können Veränderungen der Brust wie ein getasteter Knoten oder Verhärtungen abgeklärt werden. Mit der Mammographie lassen sich Veränderungen im Drüsen-, Binde- und Fettgewebe der Brust sichtbar darstellen, zudem liefert sie Hinweise auf deren Art und Ursache
  • Ultraschall-Untersuchung (Sonographie)
    • Sie kann die Mammographie nicht ersetzen, liefert in einigen Fällen jedoch wertvolle zusätzliche Hinweise bei der Abklärung verdächtiger Befunde und ergänzt damit die Mammographie sinnvoll
  • Eventuell kann zusätzlich auch die Magnetresonanz-Tomographie (MRT; Kernspin-Tomographie), die ebenfalls die Mammographie bei besonderen Fragestellungen ergänzen kann, zum Einsatz kommen.
  • Biopsie
    • Die endgültige Klärung der Frage, ob eine Veränderung in der Brust gut- oder bösartig ist, kann nur über die Entnahme einer kleinen Gewebeprobe (Biopsie) erfolgen.
  • Die Proben werden in einem spezialisierten Pathologie-Labor unter dem Mikroskop feingeweblich (histologisch) untersucht. Gegebenfalls werden weitere pathologische Tests durchgeführt.
  • Ausbreitungsdiagnostik (Staging)
    • Bei der Ausbreitungsdiagnostik wird festgestellt, ob und wenn ja, wie weit sich der Tumor im Körper ausgebreitet hat. Das erfolgt mit Hilfe der so genannten TNM-Klassifikation
    • Krebszellen können über die Blut- und Lymphbahnen in andere Organe wandern und dort Tochtergeschwülste (Fernmetastasen) bilden. Am häufigsten sind bei Brustkrebs der Knochen, die Leber und Lunge sowie seltener das Gehirn betroffen
Mammographie — die Röntgenuntersuchung der Brust
  • Grading9
    Der Pathologe untersucht, wie stark sich Krebszellen im Aussehen und Wachstumsverhalten von normalen Brustdrüsenzellen unterscheiden. Dies wird mit dem Differenzierungsgrad (Ausreifungsgrad, Grading) beschrieben. Mehr Informationen dazu finden Sie unter "TNM-Klassifikation".
  • Molekularbiologische Untersuchungen9
    Mit molekularbiologischen Untersuchungen werden die individuellen biologischen Eigenschaften eines Tumors charakterisiert. Das ist für die spätere Auswahl der Therapie wichtig, die maßgeschneidert auf diese Tumoreigenschaften ausgerichtet sein kann. Die Tests werden vom Pathologen am Tumorgewebe durchgeführt, das entweder bei der Biopsie entnommen oder bei der Operation entfernt wurde.

    Zu den wichtigsten molekularbiologische Untersuchungen bei Brustkrebs gehören:

  • Hormonrezeptor-Status10
    • Bei vielen Frauen wächst der Tumor unter dem Einfluss der Geschlechtshormone Östrogen und Progesteron. Um festzustellen, ob ein Tumor hormonabhängig wächst, wird untersucht, ob sich Hormonrezeptoren auf den Tumorzellen befinden. Hormonrezeptoren sind Bindungsstellen auf der Oberfläche von Tumorzellen, an die Hormone "andocken" können
    • Das Tumorgewebe wird auf Östrogen-Rezeptoren (abgekürzt ER aus dem engl. estrogen}) und Progesteron-Rezeptoren untersucht (abgekürzt PR oder PgR)
      • Sind Rezeptoren vorhanden, gilt der Tumor als hormonempfindlich (Abkürzung ER+ und/oder PR+), und eine Anti-Hormontherapie kann sinnvoll sein
      • Sind keine Rezeptoren vorhanden, ist der Tumor nicht hormonempfindlich (Abkürzung ER- und/oder PR-), und für eine Anti-Hormontherapie ist kein Nutzen nachgewiesen
  • HER2-Rezeptor-Status10
    • Ein weiteres mögliches Merkmal auf der Oberfläche von Tumorzellen sind HER2-Rezeptoren. Das sind Bindungsstellen für bestimmte Wachstumsfaktoren, die die Krebszelle zur Vermehrung antreiben. Je mehr HER2-Rezeptoren sich auf der Tumorzelle befinden, desto stärker teilen und vermehren sich diese, und die Erkrankung verläuft besonders aggressiv.
    • Ob HER2-Rezeptoren vorhanden sind, wird mit einer speziellen Färbetechnik geprüft, der Immunhistochemie (IHC). Eine starke Färbung der Zellen ist ein Nachweis für HER2-Rezeptoren (IHC3+). In diesem Fall kann eine Antikörper-Therapie Hormontherapie sinnvoll sein, die die HER2-Rezeptoren blockieren.

Therapie

Die Therapie des Brustkrebs ruht im Wesentlichen auf 3 Säulen:

Allgemein werden dabei drei verschiedene Therapiesituationen unterschieden:

  • Neoadjuvante Therapie11
    Eine vor der Operation durchgeführte, so genannte neoadjuvante Therapie hat das Ziel, den Tumor in der Brust zu verkleinern und somit brusterhaltend operieren zu können.
  • Adjuvante Therapie11
    Eine die Operation unterstützende adjuvante Therapie wird in der Situation einer frühen Brustkrebserkrankung ohne Vorliegen von Tochter-geschwülsten (Metastasen) in anderen Organen nach vollständiger operativer Entfernung des Tumors durchgeführt. Sie soll möglicherweise in den Körper gestreute Tumorzellen entfernen, um so einen Rückfall (Rezidiv) zu verhindern und die Heilungschancen zu verbessern.
  • Palliative Therapie11
    Wenn im Körper Tochtergeschwülste (Metastasen) nachgewiesen wurden, ist in vielen Fällen keine Heilung mehr möglich. In dieser Situation kann eine lindernde (palliative) Behandlung Schmerzen und andere krankheitsbedingte Beschwerden lindern, häufig wird auch ein Überlebensvorteil erreicht.
  • Brusterhaltende Operation12
    In den allermeisten Fällen von Brustkrebs ist eine Operation notwendig. Dabei wird heute überwiegend, sofern möglich, brusterhaltend (BET) operiert.

    Bei der BET wird nur der Tumor mit einem ausreichenden Sicherheitsabstand im Gesunden entfernt (R0-Resektion); das gesunde Brustdrüsengewebe wird belassen. Während oder nach der Operation wird vom Pathologen untersucht, ob der Tumor mit einem ausreichenden Sicherheitsabstand entfernt wurde. Nach einer BET sollte in der Regel eine Bestrahlung erfolgen, um ein erneutes Auftreten an der betroffenen Seite (Lokalrezidiv) zu vermeiden.

  • Brustamputation (Mastektomie)12
    Nur in besonderen Fällen wird heute eine Mastektomie durchgeführt. Dazu gehören beispielsweise mehrere Tumore in einer Brust oder keine R0-Resektion trotz mehrfacher Nachoperationen sowie bei entzündlichem Brustkrebs. Es gibt heute verschiedene gute Möglichkeiten, die Brust nach einer Amputation wiederaufzubauen (z.B. mit Implantaten oder Eigengewebe).
  • Sentinel-Lymphknoten12

    Bei der Operation sind auch die Lymphknoten in der Achsel von Bedeutung, um festzustellen, ob sich die Tumorzellen eventuell bis hierher ausgebreitet haben.

    Heute werden zunächst nur den/die ersten Lymphknoten, die zwischen Brust und Achselhöhle liegen, entfernt. Wenn diese sogenannten "Wächter-Lymphknoten" (Sentinel-Lymphknoten-Untersuchung) frei von Tumorzellen sind, ist anzunehmen, dass auch die dahinter liegenden Lymphknoten nicht befallen sind. Somit müssen keine weiteren Lymphknoten entfernt werden.

    Sind bei der Sentinel-Untersuchung mehr als zwei Wächterlymphknoten befallen, werden vom Operateur im Regelfall etwa zehn Lymphknoten entfernt.

Mehr zu den allgemeinen Prinzipien einer operativen Therapie in der Onkologie erfahren Sie unter "Operation".

Neben Operation und einer Behandlung mit Medikamenten ist die Strahlentherapie (Radiotherapie) die am häufigsten angewendete Therapieform bei Brustkrebs.3, 7

  • Adjuvante Strahlentherapie13
    Nach einer brusterhaltenden Operation (BET) wird in der Regel eine die Operation unterstützende (adjuvante) Strahlentherapie durchgeführt, um ein erneutes Auftreten der Erkrankung an gleicher Stelle (Lokalrezidiv) zu vermeiden.
  • Palliative Strahlentherapie13
    Eine palliative örtliche (lokale) Strahlentherapie wird beispielsweise zur Behandlung von schmerzhaften Metastasen im Knochen oder bei Hirnmetastasen eingesetzt.

Mehr zu den allgemeinen Prinzipien der Bestrahlung in der Onkologie erfahren Sie unter "Strahlentherapie".

Eine systemische medikamentöse Therapie wirkt im gesamten Körper.

In Frage kommen dafür prinzipiell bei Patientinnen mit Brustkrebs

Bei einer Chemotherapie werden Wirkstoffe verabreicht, die die Zellteilung und damit Vermehrung von Tumorzellen hemmen. Diese Medikamente werden deshalb Zytostatika ("Zellteilungs-Hemmer") genannt.

Bei Patientinnen mit Brustkrebs werden je nach Therapiesituation verschiedene Zytostatika eingesetzt:

  • Neoadjuvante Chemotherapie14
    Gängig sind Anthrazykline und Taxane.
  • Adjuvante Chemotherapie15
    Für die adjuvante Chemotherapie bei Brustkrebs werden meist verschiedene Zytostatika miteinander kombiniert (Kombinations-Chemotherapie). Dazu gehören vor allem:
    • Das EC-T-Schema: Hierbei wird zuerst Epirubicin (E) (ein Anthrazyklin) mit Cyclophosphamid (C) kombiniert, anschließend wird ein Taxan (T) verabreicht.
    • Das TAC-Schema: Hierbei wird gleichzeitig eine Dreifach-Kombination verabreicht, bestehend aus einem Taxan (T), dem Anthrazyklin Adriamycin (A) und Cyclophosphamid (C)
  • Palliative Chemotherapie16
    Häufig eingesetzte Zytostatika in der palliativen Situation sind Anthrazykline und Taxane.

Weitere Informationen zu den allgemeinen Prinzipien der Chemotherapie sowie den typischen Nebenwirkungen und ihrem Management lesen Sie unter "Chemotherapie".

Laut Experten sind die meisten Tumore der Brust Hormonrezeptor-positiv.17

Diesen Patientinnen wird sowohl in der adjuvanten als auch palliativen Therapiesituation eine Anti-Hormontherapie empfohlen, auch Hormonentzugs-Therapie oder endokrine Therapie genannt.18

Die Anti-Hormontherapie kann als Tablette oder Injektion gegeben werden und wirkt im ganzen Körper. Die Anti-Hormontherapie ist damit eine systemische, also im ganzen Körper wirksame Therapie.

Je nachdem, ob die Patientin noch nicht in den Wechseljahren (prämenopausal) oder bereits in den Wechseljahren ist (postmenopausal), erfolgt die Anti-Hormontherapie mit den folgenden Medikamenten: 17

  • Hemmung der Hormonwirkung am Rezeptor mit Anti-Östrogenen oder
  • Hemmung der Bildung von Hormonen mit GnRH-Analoga oder Aromatase-Hemmern

Mehr zu den allgemeinen Prinzipien der Anti-Hormontherapie sowie den typischen Nebenwirkungen erfahren Sie unter "Anti-Hormontherapie".

Zielgerichtete Therapien (engl. "Targeted therapies") sind eine neue Art der Krebsbehandlung. Diese Medikamente richten sich gezielt gegen bestimmte Eigenschaften des Tumors, die das Wachstum der Tumorzelle fördern.

Diese Medikamente nützen jedoch nicht allen Patienten: Die Zielstrukturen, gegen die sie sich richten, müssen im Tumorgewebe tatsächlich vorhanden sein. Sonst wirkt die Behandlung nicht.

Bei Brustkrebs gibt es verschiedene Angriffspunkte der zielgerichteten Therapie:19

Weitere Informationen zu den allgemeinen Prinzipien der zielgerichteten Therapien, den typischen Nebenwirkungen und ihrem Management erhalten Sie unter "Zielgerichtete Therapien".

Bei Patientinnen mit metastasiertem Brustkrebs treten häufig Tochtergeschwülsten (Metastasen) in den Knochen auf. Knochen-metastasen können zur einer Zerstörung des Knochens führen und starke Schmerzen sowie Knochenbrüche verursachen.

Um dies wirksam zu behandeln, können vor allem die folgenden Medikamente eingesetzt werden: 19

  • Bisphosphonate

    Bisphosphonate hemmen den Knochenabbau und schützen so vor weiterer Zerstörung durch Knochenmetastasen.

    Bisphosphonate können als Infusion in eine Vene gegeben oder als Tablette eingenommen werden.

  • Denosumab
    Eine weitere Möglichkeit des Knochenschutzes bietet die Behandlung mit dem Antikörper Denosumab, der alle 4 Wochen subkutan verabreicht wird.

Mehr zur Therapie mit Bisphosphonaten und Denosumab erfahren Sie unter "Supportive Therapie — Schmerztherapie".