Zielgerichtete Therapien

Unter dem Begriff "Zielgerichtete Therapien" werden Medikamente zusammen gefasst, die sich gezielt gegen bestimmte biologische Merkmale des Tumors richten, die das Wachstum der Tumorzelle fördern. Häufig wird auch der englische Begriff "Targeted therapies" verwendet.

Zielgerichtete Therapien sind heute Bestandteil in der Behandlung verschiedener Tumorerkrankungen und können prinzipiell

• allein (Monotherapie)
• in Kombination mit einer Chemotherapie
• in Kombination mit einer Strahlentherapie

eingesetzt werden.

Diese Medikamente nützen jedoch nicht allen Patienten. Denn die jeweiligen Zielstrukturen, gegen die sie sich richten, müssen im Tumorgewebe tatsächlich vorhanden sein.

Daher werden zuvor mit speziellen Tests die biologischen Merkmale des Tumors bestimmt. Damit lässt sich herausfinden, ob der Patient von einer zielgerichteten Therapie profitieren kann.

Zielgerichtete Medikamente wirken, indem sie sich gegen bestimmte Zielstrukturen der Tumorzelle richten, die für deren Wachstum wichtig sind.  Dazu gehören:

• Rezeptoren auf der Zelloberfläche
• Botenstoffe, die am Rezeptor anbinden
• Signalwege im Zellinnern (intrazellulär)

Damit können die folgenden Parameter beeinflusst werden:

• Hemmung der Gefäßneubildung
• Hemmung von Wachstumssignalen
• Weitere Ansätze

Eingesetzte Medikamente sind vor allem monoklonale Antikörper und Tyrosinkinase-Hemmer.

Antikörper sind bestimmte Eiweißstoffe, die im körpereigenen Abwehrsystem (Immunsystem) eine wichtige Rolle spielen.

Für die Behandlung verschiedener Tumorerkrankungen wurden künstlich hergestellte Antikörper entwickelt, die sich gegen Krebszellen richten.  Monoklonale Antikörper werden von einer Zelllinie (Zellklon) gebildet. Sie sind damit "baugleich" und genetisch komplett identisch.

Der Wirkstoffname von monoklonalen Antikörpern endet auf „-mab“, was sich vom englischen Begriff "Monoclonal Antibody" ableitet.

Monoklonale Antikörper werden als intravenöse Infusion oder subkutan verabreicht.

Die Hauptaufgabe von Rezeptor-Tyrosinkinasen ist die stufenweise Weiterleitung von Signalen im Zellinneren (intrazellulär) bis zum Zellkern.

Fehlfunktionen von Tyrosinkinasen sind an vielfältigen Vorgängen bei der Tumorentstehung und beim Tumorwachstum beteiligt. Dazu gehören vor allem die aktivierte Weiterleitung von Wachstumssignalen sowie die Bildung von neuen Blutgefäßen (Angiogenese).

Tyrosinkinase-Hemmer (Tyrosinkinase-Inhibitoren; TKI) sind Arzneimittel, die die intrazelluläre Signalweiterleitung im Zellinnern blockieren. Diese Substanzen sind im Vergleich zu anderen Medikamenten sehr klein und werden daher als „Small Molecules“ bezeichnet. Dadurch können sie direkt in die Zelle eindringen.

Einige Tyrosinkinase-Hemmer blockieren spezifisch nur einzelne Tyrosinkinasen, andere dagegen mehrere Kinasen.  Diese Arzneimittel werden daher Multikinase-Hemmer genannt.

Der Wirkstoffname von Tyrosinkinase-Hemmern endet auf „-mib“ oder "nib".

Tyrosinkinase-Hemmer werden als Tablette verabreicht.

Ebenso wie gesunde Zellen, benötigen auch Tumorzellen Sauerstoff und Nährstoffe, um zu überleben und weiter zu wachsen.

Ab einer bestimmten Tumorgröße sind die vorhandenen Blutgefäße dafür nicht mehr ausreichend.  Für die weitere Versorgung regen Krebszellen die Bildung neuer Blutgefäße an. Dieser Vorgang wird "Angiogenese" genannt.

Ein wichtiger Botenstoff ist dabei der so genannte vaskuläre endotheliale Wachstumsfaktor (engl. Vascular Endothelial Growth Factor; VEGF).  VEGF bindet an Rezeptoren auf der Oberfläche von Blutgefäßzellen, die das Signal ins Zellinnere weiterleiten und so das Wachstum der Blutgefäßzellen fördern.

Mit dem Prinzip der Anti-Angiogenese und der Behandlung mit Angiogenese-Hemmern lässt sich die Gefäßneubildung unterbinden.  Die Versorgung mit Sauerstoff und Nährstoffen wird unterbrochen und der Tumor damit regelrecht "ausgehungert".

Angiogenese-Hemmer können prinzipiell über zwei unterschiedliche Wirkansätze die Bildung neuer Blutgefäße unterbinden:

• Zielgerichtetes Abfangen von VEGF, das damit nicht mehr am VEGF-Rezeptor binden kann
  • Beispiel: monoklonaler Antikörper Bevacizumab
• Hemmung der Weiterleitung von Signalen vom VEGF-Rezeptor ins Zellinnere
  • Beispiele: Multikinase-Hemmer (MIK) Sorafenib, Sunitinib, Pazopanib

Allgemein werden das Wachstum und die Vermehrung von Zellen durch eine komplexe Weiterleitung von Signalen gesteuert.

Dabei binden spezielle Botenstoffe (Wachstumsfaktoren) an Rezeptoren auf der Zelloberfläche.  Durch diese Bindung werden im Inneren der Zelle gelegene Tyrosinkinasen aktiviert, die die Signale stufenweise („Signaltransduktion“) an den Zellkern weiterleiten.

Bei verschiedenen bösartigen Tumoren finden sich eine vermehrte Produktion von Rezeptoren für Wachstumsfaktoren oder eine überaktivierte Weiterleitung von Wachstumssignalen im Zellinneren.  Die Folge ist ein unkontrolliertes Wachstum der Tumorzellen.

Die vermehrten Wachstumssignale können prinzipiell über zwei unterschiedliche Wirkansätze unterbunden werden:

• Monoklonale Antikörper gegen Rezeptoren von Wachstumsfaktoren
  • Beispiele:
    • Trastuzumab gegen den Wachstumsfaktor HER2
    • Cetuximab und Panitumumab gegen den epidermalen Wachstumsfaktor (engl. Epidermal Growth Factor Receptor; EGFR) {EGFR-Hemmer}
• • Tyrosinkinase-Hemmer zur Hemmung der Signalweiterleitung im Zellinneren
    • Beispiele:
      • Idelalisib
      • Lenvatinib
      • Erlotinib
      • Gefitinib
      • Dasatinib
      • Imatinib
      • Lapatinib
      • Nilotinib
      • Sorafenib
      • Sunitinib
      • Pazopanib
      • Vemurafenib
      • Cobimetinib

• Hemmung der Proteasomen
  Proteasome sind in allen Zellen des menschlichen Körpers vorhanden und spielen unter anderem eine wichtige Rolle bei der Entsorgung von Eiweißstoffen.

  Tumorzellen produzieren im Vergleich zu gesunden Zellen mehr Eiweißstoffe, daher sind die Proteasome meist hier besonders aktiv.

  Proteasom-Hemmer blockieren die normale Funktion der Proteasomen. Sie bewirken damit, dass der programmierte Zelltod (Apoptose) in Gang gesetzt wird und die Tumorzellen absterben.

  Ein Beispiel für einen Proteasom-Hemmer ist das Medikament Bortezomib, das als Tablette eingenommen wird.

• mTOR-Hemmung
  mTOR ist ein Schlüsseleiweiß für die Steuerung zentraler Vorgänge beim Tumorwachstum.

  Mit mTOR-Hemmern lassen sich vor allem das Zellwachstum sowie die Neubildung von Blutgefäßen (Angiogenese) unterbinden.

  Beispiele für mTOR-Hemmer, die in der Onkologie eingesetzt werden, sind Everolimus und Temsirolimus.  Beide Medikamente werden als Tablette eingenommen.

• BRAF- und MEK-Hemmung
  Bei 40% bis 60% der malignen Melanome ("Schwarzer Hautkrebs") findet sich eine Veränderung (Mutation) des sogenannten BRAF-Gens.  Dies führt zu einer Aktivierung des BRAF- und des MEK-Signalweiterleitungsweg. Diese Aktivierung bedingt eine unkontrollierte Vermehrung von Melanomzellen.

  Vor diesem Hintergrund wurden BRAF- und MEK-Hemmer (Inhibitoren) entwickelt, die jeweils den BRAF- und den untergeordneten MEK-Signalweg blockieren und damit die Weiterleitung von Wachstumsreizen unterbinden.

• Antikörper gegen CD-Antigene

  CD-Antigene sind Eiweistoffe (Proteine) auf der Oberfläche von Blut- und Knochenmarkzellen sowie von Zellen des lymphatischen Systems mit vielfältigen Funktionen.  Die Abkürzung „CD“ steht für den englischen Begriff „Cluster of differentiation“ und bezeichnet Gruppen von Oberflächenmerkmalen. In der Reihenfolge ihrer Entdeckung werden sie nummeriert.

  Durch die Bindung eines therapeutisch eingesetzten Antikörpers an ein CD-Antigen wird die Zelle so markiert, dass sie vom Immunsystem als fremd erkannt und attackiert werden kann.

  Beispiele für therapeutisch eingesetzte Antikörper gegen CD-Antigene sind:

  • die gegen CD20 auf Lymphozyten gerichtete Antikörper
    • Rituximab zur Behandlung von bösartigen Erkrankungen des Bluts wie Hodgkin-Lymphom und Non-Hodgkin-Lymphom
    • Obinutuzumab zur Behandlung des follikulären Non-Hodgkin-Lymphoms und einer bestimmten Leukämieform
  • der gegen CD38 gerichtete Antikörper Daratumumab zur Behandlung des Multiplen Myeloms

• PARP-Hemmung

  PARP-Hemmer (Inhibitoren) wie Olaparib sind Hemmstoffe des Enzyms Poly-ADP-Ribose-Polymerase und verhindern, dass Krebszellen einen durch Zytostatika hervorgerufenen DNA-Schaden reparieren können.

  Olaparib wird als alleinige Therapie (Monotherapie) oder in Kombination mit Chemotherapie zur Behandlung bestimmter Formen von Brustkrebs, Eierstockkrebs, Prostatakrebs und Bauchspeicheldrüsenkrebs eingesetzt.

• CDK4/6-Hemmung

  CDK-4/6-Hemmer (Inhibitoren) wie Palbociclib, Ribociclib und Abemaciclib  blockieren die Cyclin-abhängige Kinasen (engl. „cyclin dependent kinase“; CDK) 4 und 6 (CDK 4/6), die normalerweise Zellteilung und Zellwachstum regulieren.

  Bei Patientinnen mit Hormonrezeptor-positivem Brustkrebs ist die Aktivität der CDK 4 und 6 im Tumorgewebe erhöht, was für das unkontrollierte Wachstum des Tumors verantwortlich ist. Durch die Blockade von CDK-4/6 mit CDK-4/6-Hemmern verlangsamt sich das Wachstum der Krebszellen.

Zielgerichtete Therapien sollen idealerweise nur gegen Tumorzellen gerichtet sein.

Da jedoch auch in einigen gesunden Zellen die Zielstrukturen der zielgerichteten Therapien in relativ hoher Konzentration vorkommen können, sind Nebenwirkungen möglich.

Dazu gehören typischerweise:

• Nebenwirkungen an der Haut (kutan) :
  • Beispielsweise unter Therapie mit EGFR-Hemmern: Früheste und häufigste kutane Nebenwirkung ist ein Akne-ähnlicher Ausschlag (Exanthem), der im englischen Sprachgebrauch als "Rash" bezeichnet wird
  • Oft stigmatisierendes und schmerzhaftes Exanthem, das zunächst in den ersten Behandlungswochen an Gesicht, Brust und oberer Rückenpartie auftritt, jedoch die gesamte freie Haut und den behaarten Kopf betreffen kann
  • Auftreten und Schweregrad des Exanthems können mit einer besseren Prognose verbunden sein und gelten als Indikator für das Ansprechen der Tumorerkrankung auf die EGFR-Hemmung

Welche Maßnahmen zur Vorbeugung und Management dieser kutanen Nebenwirkungen zur Verfügung stehen, lesen Sie bitte unter "Supportive Therapien".

• Beispielsweise unter Therapie mit Multikinase-Hemmern: Hand-Fuß-Syndrom (HFS)
  • Schmerzhafte Rötung, Schwellung, Verhornung und Blasenbildung an Handflächen und Fußballen im Bereich mechanischer Belastung

Mehr zum Management und zur möglichen Vorbeugung des Hand-Fuß-Syndroms lesen Sie bitte unter "Supportive Therapien".

• Blutdruckanstieg (arterielle Hypertonie), beispielsweise bei Angiogenese-Hemmern
• Herzschwäche (Herzinsuffizienz)
• Akute Infusionsreaktionen, vor allem bei monoklonalen Antikörpern
  • Während oder kurz nach der ersten Infusion Auftreten von
    • Gesichtsrötung
    • Wärmegefühl
    • Atemnot
    • Unruhe
    • Schüttelfrost
    • Übelkeit
    • Kopfschmerzen
    • Blutdruckabfall
    • Steigerung der Herzfrequenz (Tachykardie)
  • Bei monoklonalen Antikörpern tritt die akute Infusionsreaktion meist während der ersten Gabe auf, bei weiteren Infusionen sind die Beschwerden deutlich schwächer
  • Ursache: Allergische Reaktionen oder Freisetzung von Botenstoffen (Zytokine)
  • Wie sich akute Infusionsreaktionen medikamentös vorbeugen lassen, erfahren Sie unter "Supportive Therapien".

Zu den häufigsten möglichen Nebenwirkungen der kombinierten BRAF-/MEK-Hemmung gehören zudem

• Erhöhte Lichtempfindlichkeit (Photosensitivität)
• Fieber
• Flüssigkeitsansammlung unter den Netzhautschichten im Auge (seröse Retinopathie)