Indikationen Onkologie

Darmkrebs – kolorektales Karzinom

Erkrankung

Unter Darmkrebs werden zwei Formen von Krebs zusammengefasst. Je nachdem wo sich der Tumor befindet, wird unterschieden zwischen Dickdarmkrebs (Kolonkarzinom) und Enddarmkrebs (Mastdarmkrebs oder Rektumkarzinom). Da sich die beiden Tumorarten jedoch in vielerlei Hinsicht ähneln, werden sie oft als „kolorektale Karzinome“ zusammengefasst. Hiervon abzugrenzen sind Dünndarmkrebs und Analkrebs, die an dieser Stelle nicht weiter erläutert werden sollen.

Etwa jede 8. Krebserkrankung von Frauen und Männern in Deutschland betrifft den Darm.1

Im Jahr 2016 erkrankten etwa 32.300 Männer und 25.990 Frauen an Darmkrebs. Damit ist Darmkrebs derzeit bei Männern die dritthäufigste und bei Frauen die zweithäufigste Tumorart hierzulande. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 72 Jahren bei Männern und bei 76 Jahren bei Frauen.1

Die Sterberate ist in den letzten zehn Jahren um 20 % gesunken. Die relativen 5-Jahres-Überlebensraten mit Darmkrebs liegen für Frauen und Männer um 63 % beziehungsweise 62 %.1

Entstehung

Polypen

Polypen sind gutartige Wucherungen der Darmschleimhaut, die sich an der Darmwand bilden und ins Darminnere hineinragen. Sie sind die häufigste Vorläuferstufe von Darmkrebs. Feingeweblich (histologisch) gehören Polypen meist zur Gruppe der Adenome, die zunächst gutartig sind. Wenn Adenome jedoch weiterwachsen, können sie sich zu Darmkrebs entwickeln. Das dauert in der Regel viele Jahre. Dieser Vorgang wir auch als Adenom-Karzinom-Sequenz beschrieben.2,3

Polypen sind gutartige Adenome, die an der Darmwand bilden und die häufigste Vorläuferstufe von Darmkrebs sind. Wenn sie weiterwachsen können sie sich über Jahre hinweg zu Darmkrebs entwickeln. Dieser Vorgang wir auch als Adenom-Karzinom-Sequenz bezeichnet.

Beim familiären Polyposis-Syndrom, einer angeborenen genetischen Erkrankung, kommt es bereits in einem jungen Lebensalter zu sehr vielen Polypen im Darm, die ein hohes Risiko zur bösartigen Entartung haben. Diese Patienten bedürfen deswegen einer besonderen Überwachung und falls erforderlich eine frühzeitige Therapie.4,5,6

Mikrosatelliteninstabilität (MSI)

Eine weitere Möglichkeit, wie Darmkrebs entstehen kann, ist die sogenannte „Mikrosatelliteninstabilität“. Die Mikrosatelliteninstabilität entsteht durch Fehler im DNA-Reparatursystem der Zelle. In gesunden Zellen erkennt das DNA-Reparatursystem während der Zellteilung Fehler in der DNA-Kopie und kann diese ausbessern. Ist das Reparatursystem jedoch wie im Falle der Mikrosatelliteninstabilität defekt, werden Fehler in der DNA-Kopie nicht erkannt und es kommt zu einer Anhäufung von Genveränderungen (Mutationen). Dies kann unter anderem dazu führen, dass die Tumorzellen vom Immunsystem nicht als fehlerhafte Zellen erkannt werden und sich deswegen ungehindert vermehren können.

Um eine Mikrosatelliteninstabilität festzustellen, werden ausgewählte Regionen im Erbgut der Tumorzellen, die Mikrosatelliten genannt werden, analysiert und mit dem Erbgut aus gesunden Zellen des Patienten verglichen.6,7

Bei bis zu 80 % der Patienten, die an einem sogenannten hereditären nicht-polypösen Kolonkarzinom-Syndrom (auch als Lynch-Syndrom bezeichnet) mit einer angeborenen genetischen Veränderung des DNA-Reparatursystems leiden, ist eine Mikrosatelliteninstabilität zu finden.8 Das Risiko, dass Zellen entarten und Darmkrebs, aber auch Krebs in anderen Organen, zum Beispiel der Gebärmutter (Endometriumkarzinom) oder Eierstock (Ovarialkarzinom), entsteht, ist bei dieser Erkrankung erhöht.8

Da das Vorliegen einer Mikrosatelliteninstabilität Auswirkungen auf die Prognose sowie Wahl der Behandlung haben kann, können Patienten im Rahmen der Diagnostik darauf untersucht werden.4,5

Risikofaktoren

Eine Reihe von Faktoren können das Risiko für Darmkrebs erhöhen. Dazu gehören vor allem:4,5

  • Lebensstil und Ernährung
    • Rauchen
    • Übergewicht
    • Bewegungsmangel
  • Konsum von rotem und verarbeitetem Fleisch, ballaststoffarme Ernährung
  • Familiär gehäufter Darmkrebs oder Darmkrebs bei Verwandten
    1. Grades vor dem 50. Lebensjahr
  • Langjährige chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED) wie zum Beispiel Colitis ulcerosa
  • Genetische Krankheitsbilder
    (ca. 3 % aller Darmkrebs-Neuerkrankungen):4,5 Zu den häufigsten Formen zählen
    • Familiäre Polyposis-Syndrome, z. B. familiäre adenomatöse Polyposis (FAP), bei der eine Vielzahl von Adenomen (> 100), auftritt. Aufgrund der großen Anzahl von Adenomen liegt das Risiko, ein Karzinom zu entwickeln, bei nahezu 100 %9,10
    • Hereditäres nicht-polypöses Kolonkarzinom-Syndrom (HNPCC oder Lynch-Syndrom). Das Lebenszeitrisiko für die Entstehung von Darmkrebs liegt hier bei etwa 50 – 70 %9
Darmpolypen sind eine Vorläuferstufe von Darmkrebs, die mit einer Darmspiegelung erkannt und entfernt werden können.

Früherkennung

Durch die Entfernung der Polypen (Polypektomie) im Rahmen einer Darmspiegelung (Koloskopie) kann die Entartung zu Dickdarmkrebs verhindert werden.

Wenn keine besonderen Risikofaktoren wie entzündliche Darmerkrankungen oder erbliche Erkrankungen, die das Darmkrebsrisiko erhöhen, vorliegen, sollten Männer ab 50 Jahren und Frauen ab 55 Jahren zweimal im Abstand von zehn Jahren eine Koloskopie durchführen lassen. Auch kann ein Test auf Blut im Stuhl (FOBT) zur Früherkennung von Darmkrebs beitragen.4,5,12

Symptome

In frühen Stadien verursacht Darmkrebs meist keine Beschwerden oder Schmerzen, sodass sich die Erkrankung oft lange nicht bemerkbar macht.

Mögliche Warnzeichen können sein:4,5

  • Veränderungen der Stuhlgewohnheiten, vor allem ein Wechsel zwischen Verstopfung (Obstipation) und Durchfall (Diarrhoe)
  • Blut im Stuhl
  • Krampfartige Bauchschmerzen und wiederholt einsetzender zwingender Stuhldrang, häufig ohne Stuhlentleerung
  • Blutarmut ( Anämie) durch unerkannte, nicht sichtbare (okkulte) Tumorblutungen
  • Gewichtsverlust
  • Gelbsucht (Ikterus) und Leberinsuffizienz bei Lebermetastasierung
  • Husten und Dyspnoe bei Lungen- oder Pleurametastasen
  • Knochenschmerzen bei Skelettmetastasen oder neurologische Symptome bei zerebraler Metastasierung (selten)

Diagnose

Darmspiegelung (Koloskopie)4,5,6

  • Die Darmspiegelung ist die wichtigste und aussagekräftigste Untersuchung bei Verdacht auf Dickdarmkrebs.
  • Bei der Darmspiegelung wird nach Reinigung des Darms mit Abführmitteln ein biegsames schlauchähnliches Untersuchungsgerät (Koloskop) über den After eingeführt und durch den Dickdarm bis zum Übergang in den Dünndarm vorgeschoben.
  • Eine kleine Kamera am Schlauchende sendet Bilder aus dem Darminneren an einen Monitor.
  • Beim langsamen Zurückziehen des Koloskops untersucht der Arzt die Schleimhaut nach auffälligen Veränderungen und entnimmt davon Gewebeproben (Biopsie).
  • Die meisten Schleimhautwucherungen (Polypen) können mit einer Schlinge abgetragen werden. Die entnommenen Proben und die Polypen werden anschließend vom Pathologen unter dem Mikroskop (histologisch) untersucht.
  • Der Patient erhält in der Regel für die Dauer der Untersuchung ein Schlafmittel.
  • Die Untersuchung findet meist ambulant statt und der Patient/die Patientin kann im Anschluss nach Hause gehen.

Ausbreitungsdiagnostik (Staging)4,5,6

  • Bei der Ausbreitungsdiagnostik wird festgestellt, ob und wenn ja, wie weit sich der Tumor im Körper ausgebreitet hat. Die Einteilung erfolgt mit Hilfe der sogenannten TNM-Klassifikation
  • Krebszellen können über die Blut- und Lymphbahnen in andere Organe wandern und dort Tochtergeschwülste (Fernmetastasen) bilden. Am häufigsten kommt es bei Dickdarmkrebs zu Fernmetastasen in der Leber, gefolgt von der Lunge. Seltener sind Metastasen in Nieren, Gehirn oder Knochen
  • Wie weit fortgeschritten der Tumor ist, spielt eine entscheidende Rolle für die Therapie und die Prognose
Darmpolypen sind eine Vorläuferstufe von Darmkrebs, die mit einer Darmspiegelung erkannt und entfernt werden können.

Therapie

Die Therapie des kolorektalen Karzinoms setzt sich aus verschiedenen Bausteinen zusammen. Sie ist stadien- und risikoabhängig und erfolgt in Deutschland gemäß der S3-Leitlinie „Kolorektales Karzinom“6 und den Onkopedia-Leitlinien „Kolonkarzinom“4 und „Rektumkarzinom“.5

Operation4,5,6

Das Ziel der Operation ist es, den Tumor im Dick- oder Enddarm und die ihn umgebenden Lymphknoten möglichst vollständig zu entfernen. Damit ist die Möglichkeit einer Heilung gegeben, man spricht daher auch von der kurativen (heilenden) Behandlung.

Bei der Operation wird das vom Krebs befallene Darmstück mit einem ausreichenden Sicherheitsabstand zu beiden angrenzenden Seiten entfernt und der Darm wieder zusammengenäht. Zusätzlich werden die benachbarten Lymphknoten und das umgebende Fett- und Bindegewebe entfernt.

Dickdarmkrebs

In bestimmten schwierigen Fällen, zum Beispiel bei akutem Darmverschluss oder einer Entzündung im Bauchraum, können die entstehenden Darmenden möglicherweise nicht sofort miteinander vernäht werden. Hier kann vorübergehend ein künstlicher Darmausgang (Anus praeter; Stoma) notwendig sein, bis die Darmnaht ausheilt. Der Stuhlgang wird dabei vorzeitig durch die Bauchhaut ausgeleitet und in einem kleinen Folienbeutel aufgefangen. Sobald der Gesundheitszustand des Patienten es zulässt, wird der künstliche Ausgang wieder zurückverlegt.

Enddarmkrebs

Ein Stoma kann auch bei Patienten mit Enddarmkrebs erforderlich sein, wenn bei der Operation der Schließmuskel am After geschädigt wird und deswegen eine Stuhlinkontinenz besteht.

Bei manchen Patienten können auch Tochtergeschwülste (Metastasen) in der Leber und Lunge operativ entfernt werden.

Weitere Texte zu den allgemeinen Prinzipien einer operativen Therapie in der Onkologie finden Sie unter "Operation".

Weitere Möglichkeiten der Behandlung

Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung (benachbarte Lymphknoten und/oder Organe befallen) erhalten in der Regel vor und/oder nach der Operation eine unterstützende (neoadjuvante beziehungsweise adjuvante) Chemotherapie. Diese wirkt im gesamten Körper, man spricht deswegen auch von einer systemischen Therapie.4,5,6

Bei Patienten mit Metastasen können zielgerichtete Therapien und immunonkologische Therapien sinnvoll sein.4,5,6

Bei einer Chemotherapie werden Wirkstoffe eingesetzt, die die Zellteilung und damit Vermehrung von Tumorzellen hemmen und deshalb als Zytostatika ("Zellteilungs-Hemmer") bezeichnet werden. Es gibt verschiedene Gruppen von Zytostatika, die in unterschiedliche Phasen des Zellzyklus eingreifen. Mehr zu den allgemeinen Prinzipien der Chemotherapie erfahren Sie unter "Chemotherapie".

  • Neoadjuvante Chemotherapie: Eine neoadjuvante Chemotherapie kann je nach Erkrankungsstadium bei Patienten mit Enddarmkrebs eingesetzt werden und findet vor der Operation statt. Wenn zeitgleich zur Chemotherapie eine Strahlentherapie erfolgt, wird von einer Radiochemotherapie gesprochen. Eine neoadjuvante Chemotherapie wird in der Regel nur bei Endarm- nicht aber bei Dickdarmkrebs eingesetzt. Ziel der neoadjuvanten Therapie ist es, den Tumor vor Operation zu verkleinern, um so die Erfolgschancen der Behandlung zu verbessern.
  • Adjuvante Chemotherapie: Für die adjuvante, die Operation unterstützende Chemotherapie werden bei Patienten mit Dick- und Enddarmkrebs meist verschiedene Zytostatika miteinander kombiniert (Kombinations-Chemotherapie). Eine adjuvante Chemotherapie kommt je nach Erkrankungsstadium sowohl für Dickdarm- als auch für Enddarmkrebs in Frage. Ziel der adjuvanten Chemotherapie ist es, eventuell bereits gestreute Krebszellen zu zerstören und damit eine dauerhafte Heilung zu erreichen. Häufig wird das sogenannte FOLFOX-Schema verwendet: Kombination Folinsäure (FOL) i. v. mit 5-Fluorouracil (5-FU; F) i. v. und Oxaliplatin (OX) i. v.
  • Palliative Chemotherapie: Eine palliative (lindernde) Chemotherapie hat das Ziel, bei Patienten mit Tochtergeschwülsten (Metastasen) tumorbedingte Beschwerden und damit die Lebensqualität zu verbessern. Eingesetzt wird vor allem 5-Fluorouracil (5-FU) als Einzelgabe (Monotherapie) oder in Kombination mit Oxaliplatin und/oder Irinotecan.

Informationen zu typischen Nebenwirkungen dieser Schemata und deren Management finden Sie im Artikel "Chemotherapie".

Zielgerichtete Therapien (engl. "targeted therapies") richten sich gezielt gegen bestimmte Eigenschaften des Tumors, die das Wachstum der Tumorzelle fördern.

Bei Patienten mit metastasiertem Dick- und Enddarmkrebs gibt es verschiedene Angriffspunkte der zielgerichteten Therapie, die oft auch mit einer Chemotherapie kombiniert werden:

  • Hemmung der Gefäßneubildung
  • Hemmung der Wachstumssignale

Welche Möglichkeiten der zielgerichteten Therapien verfügbar sind, welche typischen Nebenwirkungen entstehen können und wie diese behandelt werden, finden Sie auch im Artikel "Zielgerichtete Therapien".