Myelodysplastische Syndrome - Therapie

In den letzten Jahrzehnten haben sich die zur Verfügung stehenden Behandlungsmöglichkeiten von MDS und damit die Lebenserwartung der Erkrankten deutlich verbessert. Insbesondere das bessere Verständnis von Ursachen und Mechanismen der Erkrankung geht mit verbesserten individuellen Therapieoptionen einher. Vor diesem Hintergrund stellt die Diagnose MDS zwar auch heute noch einen tiefen Einschnitt in das Leben der Erkrankten dar, muss aber kein Grund mehr sein für Verzweiflung oder Hoffnungslosigkeit.

Die Entscheidung für eine bestimmte Behandlung hängt grundlegend vom individuellen Risikotyp der Erkrankung bei den Betroffenen ab. Dabei wird auf Basis des Prognose-Scores (in der Regel IPSS-R) nach Niedrigrisiko-MDS und Hochrisiko-MDS unterschieden.

Bei Niedrigrisiko-MDS schreitet die Erkrankung im Allgemeinen sehr langsam voran und erfordert teils noch keine direkte Behandlung. Je nach Subtyp des MDS kommen verschiedene Therapieoptionen infrage.ONKOPEDIA Onkopedia Leitlinie Myelodysplastische Syndrome https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/myelodysplastische-syndrome-mds/@@guideline/html/index.html Abgerufen am 20.10.2021 Diese werden grundlegend in zwei Gruppen eingeteilt. Palliative Therapien haben zum Ziel, die Symptome bei den Behandelten zu lindern und ihnen möglichst viel Lebensqualität zu erhalten bzw. zurückzugeben. Eine Heilung der Erkrankung ist dabei kein Therapieziel. Bei einer kurativen Therapie hingegen soll die Erkrankung selbst geheilt werden.

(adaptiert nach onkopedia.com, vereinfachtONKOPEDIA Onkopedia Leitlinie Myelodysplastische Syndrome https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/myelodysplastische-syndrome-mds/@@guideline/html/index.html Abgerufen am 20.10.2021; EK: Erythrozytenkonzentrat, ESF: Erythropoese-stimulierende Faktoren

Bei vielen Erkrankten ist im asymptomatischen Frühstadium kein direktes Eingreifen notwendig. In diesen Fällen würden die Belastungen durch eine Therapie die positiven Effekte der Behandlung überwiegen. Bei der „Watch and Wait“-Strategie werden die Patient:innen engmaschig überwacht, um bei einer Verschlechterung direkt eingreifen zu können.

Abhängig vom klinischen Zustand der Betroffenen werden im Rahmen der supportiven Therapie vor allem Erythrozytenkonzentrate verabreicht, um eine Anämie zu mildern. Bei Betroffenen mit schwerem Thrombozytenmangel und erhöhtem Blutungsrisiko kann in Einzelfällen die Verabreichung von Thrombozytenkonzentraten notwendig sein. Bei Vorliegen einer Neutropenie sind Impfungen (Grippe, Pneumokokken) empfohlen. Bei akuten Infektionen werden Antibiotika eingesetzt.

Patient:innen, die im Rahmen der supportiven Therapie regelmäßig mit Erythrozytenkonzentraten behandelt werden, stehen unter dem Risiko einer Eisenüberladung (sekundäre Hämochromatose). Eine medikamentöse Behandlung mit Eisenchelatoren erlaubt ihrem Körper, das überschüssige Eisen auszuscheiden.

Bei dafür geeigneten Patient:innen kann eine Behandlung mit Wachstums- und/oder Differenzierungsfaktoren erfolgen. Das sind Signalmoleküle, die im Körper die Reifung und Entwicklung von Zellen steuern.
Um die Bildung roter Blutkörperchen anzuregen, werden dabei Erythropoese-stimulierende Faktoren (ESF) wie z. B. EPO eingesetzt. Eine weitere Möglichkeit stellt die Hemmung von Substanzen dar, die im Körper normalerweise die Erythropoese begrenzen. Mit Wirkstoffen aus der Gruppe der Erythrozyten-Reifungs-Aktivatoren (ERA) kann bildlich gesprochen ein molekularer „Bremsklotz“ entfernt werden, um so die Reifung funktionsfähiger Erythrozyten zu fördern.
Die Bildung von Granulozyten kann durch die Gabe von G-CSF gefördert werden.
Bei Thrombozytopenien können ebenfalls passende Wachstumsfaktoren (z. B. Romiplostim, Eltrombopag) angewendet werden, um die körpereigene Produktion von Thrombozyten zu verstärken.

Bei Patient:innen mit dem MDS-Subtyp „MDS mit isolierter del(5q)“ können Immunmodulatoren wie der Wirkstoff Lenalidomid dazu führen, dass sich der Zellmangel verbessert und Transfusionen nicht mehr notwendig sind. Bei Patient:innen mit anderen MDS-Subtypen ist die Effektivität dieser Behandlung nur gering.BLOOD, AMERICAN SOCIETY OF HEMATOLOGY Raza A, Reeves JA, Feldman EJ et al. Phase 2 study of lenalidomide in transfusion-dependent, low-risk, and intermediate-1 risk myelodysplastic syndromes with karyotypes other than deletion 5q. Blood 2008;111:86-93 DOI:10.1182/blood-2007-01-068833

Die allogene Stammzelltransplantation ist bislang die einzige Therapieoption, mit der die Erkrankung dauerhaft geheilt werden kann. Sie ist in der Regel Patient:innen mit Hochrisiko-MDS vorbehalten. In bestimmten Fällen (z. B. bei Verfügbarkeit von passendem Spendermaterial und gutem Allgemeinzustand der erkrankten Person) kann sie auch bei Niedrigrisiko-MDS eine Option sein.ONKOPEDIA Onkopedia Leitlinie Myelodysplastische Syndrome https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/myelodysplastische-syndrome-mds/@@guideline/html/index.html Abgerufen am 20.10.2021

Bei Hochrisiko-MDS ist das Risiko erhöht, dass sich die Erkrankung zu einer lebensbedrohlichen akuten myeloischen Leukämie entwickeln kann. Hier geht es in der Behandlung vor allem darum, das schnelle Fortschreiten von MDS und den Übergang in eine AML zu verhindern und somit die Lebenszeit der Betroffenen zu verlängern.KOMPETENZNETZ LAUKÄMIE Myelodysplastische Symptome (MDS). https://www.kompetenznetz-leukaemie.de/content/patienten/leukaemien/mds Abgerufen am 20.10.2021
Grundlegend kommen für diese Patient:innen je nach individuellem Allgemeinzustand vor allem die allogene Stammzelltransplantation (siehe Niedrigrisiko-MDS) oder eine Behandlung mit Azacitidin infrage.ONKOPEDIA Onkopedia Leitlinie Myelodysplastische Syndrome https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/myelodysplastische-syndrome-mds/@@guideline/html/index.html Abgerufen am 20.10.2021

(adaptiert nach onkopedia.com, vereinfacht)ONKOPEDIA Onkopedia Leitlinie Myelodysplastische Syndrome https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/myelodysplastische-syndrome-mds/@@guideline/html/index.html Abgerufen am 20.10.2021; AML: Akute Myeloische Leukämie, KM: Knochenmark

Diese Behandlung wird auch als Hochdosis-Chemotherapie bezeichnet. Sie stellt bei MDS keine Standardbehandlung dar. Deswegen muss ihr Einsatz individuell abgewogen werden. In der Regel wird sie im Rahmen der Konditionierung vor einer Stammzelltransplantation durchgeführt.ONKOPEDIA Onkopedia Leitlinie Myelodysplastische Syndrome https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/myelodysplastische-syndrome-mds/@@guideline/html/index.html Abgerufen am 20.10.2021

Bei der epigenetischen Therapie werden sogenannte hypomethylierende Substanzen angewendet. Dafür kommen die Wirkstoffe Azacitidin und ggf. Decitabin infrage.ONKOPEDIA Onkopedia Leitlinie Myelodysplastische Syndrome https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/myelodysplastische-syndrome-mds/@@guideline/html/index.html Abgerufen am 20.10.2021 Diese Substanzen können die DNA-Methylierung verhindern. Bei der DNA-Methylierung werden sogenannte Methylgruppen an die DNA angelagert, die die Aktivität von Genen vermindern oder ganz unterdrücken. Bei MDS kann die Methylierung von Genen, die für die Reifung der Blutzellen wichtig sind, verstärkt sein. Ziel der Therapie ist es deswegen, diese Methylierung zu verhindern, um die Aktivität der Gene wiederherzustellen und so die Reifung von Blutzellen zu fördern.
Die Behandlung wird langfristig durchgeführt. Ihre Wirkung entwickelt sich in der Regel erst im Lauf mehrerer Monate. Sie bewirkt bei ungefähr der Hälfte der Behandelten eine Lebensverlängerung, kann MDS aber nicht heilen. Ein Vorteil dieser Behandlung ist, dass sie auch bei Patient:innen mit ungünstigem Chromosomenbefund wirksam ist.ONKOPEDIA Onkopedia Leitlinie Myelodysplastische Syndrome https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/myelodysplastische-syndrome-mds/@@guideline/html/index.html Abgerufen am 20.10.2021

Die allogene Stammzelltransplantation ist bisher das einzige Verfahren, mit dem eine MDS-Erkrankung dauerhaft geheilt werden kann. Da sie für den Körper eine große Belastung darstellt, kommt sie vor allem für Erkrankte mit gutem Allgemeinzustand infrage.ONKOPEDIA Onkopedia Leitlinie Myelodysplastische Syndrome https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/myelodysplastische-syndrome-mds/@@guideline/html/index.html Abgerufen am 20.10.2021 Wenn sie eine Option darstellt, muss zunächst eine Person gefunden werden, die Stammzellen spenden kann. Dafür werden bestimmte genetische Merkmale bei Spender:in und Empfänger:in verglichen. Sind diese passend, dann wird bei der erkrankten Person zunächst mittels einer intensiven Chemotherapie und ggf. Strahlentherapie das Knochenmark mit allen eigenen (kranken) Stammzellen zerstört (Konditionierung). Danach werden die gespendeten Stammzellen transplantiert. Das geschieht zum Beispiel per Transfusion in eine Vene. Bei Erfolg siedeln sich die transplantierten Blutstammzellen im Knochenmark der erkrankten Person an und beginnen nach wenigen Wochen, neue Blutzellen zu produzieren.
Trotz Verbesserungen der Therapie liegt die Sterblichkeit bei transplantierten Patient:innen immer noch bei etwa 20 %. Die Rückfallquote nach einer Transplantation beträgt ca. 30 %.DEUTSCHE LEUKÄMIE- & LAMPHOME-HILFE Broschüre MDS Myelodysplastische Syndrome, Informationen für Patienten und Angehörige https://www.leukaemie-hilfe.de/infothek/eigene-publikationen/informationsbroschueren/mds-myelodysplastische-syndrome Abgerufen am 20.10.2021